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Demandez à notre expert: Comment les promoteurs de régime peuvent-ils prévenir la fraude?

Séance de questions avec Mike Lijeskic, directeur de la Vérification interne et chef de la Vérification interne et de la fraude à Medavie.


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Note de la rédaction : Voici des conseils pratiques que les conseillers peuvent communiquer à leurs clients pour les aider à protéger les régimes de soins de santé contre la fraude et l’abus.

Qu’est-ce que la fraude à l’assurance soins de santé?

La fraude à l’assurance soins de santé est l’acte intentionnel de soumettre des renseignements fautifs, trompeurs ou qui prêtent à confusion afin d’obtenir un gain financier. Elle peut prendre différentes formes, allant de l’antidatage d’une demande de prestation d’invalidité à la soumission d’une demande de règlement fausse ou excessive pour des soins de santé ou des soins dentaires.

Quels sont les types de fraudes courants?

Les types de fraudes les plus courants sont :

  • l’omission, la mauvaise utilisation ou la falsification intentionnelle de renseignements;
  • le piratage, l’hameçonnage ou l’atteinte à la sécurité pour voler la propriété intellectuelle ou des renseignements exclusifs appartenant à un client ou à une entreprise;
  • l’élaboration de manœuvres frauduleuses de truquages d’offres ou de soudoiement pour obtenir des avantages pour soi-même ou pour une entreprise;
  • le fait de traiter ou de signaler incorrectement des transactions monétaires, d’équipement ou de biens.

Quelle est la différence entre la fraude et l’abus en matière d’assurance?

L’abus est le fait de tirer profit d’un régime, de façon intentionnelle ou non, par exemple en recevant des services qui ne font pas partie d’un traitement thérapeutique pour une maladie ou une blessure donnée ou en utilisant les garanties de façon abusive.

La fraude, elle, est un geste intentionnellement trompeur qui vise un gain financier.

La double facturation, la facturation multiple pour un même service ou l’utilisation de la couverture d’une personne à charge pour un service que vous recevez vous-même sont des exemples de fraude à l’assurance soins de santé. La fraude est un crime qui doit être prouvé devant les tribunaux.

Pourquoi les conseillers, les promoteurs de régime et les adhérents doivent-ils se soucier de la fraude?

La fraude en matière d’assurance soins de santé est un crime grave qui fait du tort à tous. Elle fait perdre des ressources importantes aux régimes de soins de santé et fait augmenter les coûts, ce qui peut mener à une augmentation des primes, à une diminution de la couverture, et dans le cas de fraude à grande échelle, à une réduction de personnel.

Quel est le coût de la fraude pour les régimes de soins de santé?

Comme la fraude est intentionnellement trompeuse et effectuée de façon à ne pas être décelée, nous ne disposons pas de chiffres précis sur son occurrence au Canada.

Cependant, nous estimons que les assureurs ont versé 98 milliards de dollars en prestations aux Canadiens l’an dernier, dont 36 milliards pour des médicaments d’ordonnance et pour des services offerts par des fournisseurs de soins de santé complémentaires comme les dentistes et les physiothérapeutes. Même un pour cent de ce montant est beaucoup trop!

Pourquoi la fraude n’est-elle pas prise plus au sérieux?

Un sondage effectué par l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) a révélé que beaucoup de Canadiens ne comprennent pas qu’ils commettent une fraude lorsqu’ils soumettent des renseignements fautifs ou trompeurs sur leurs garanties de soins de santé. Nous avons également constaté que pour certaines personnes, les assureurs sont des cibles acceptables en matière de fraude et d’abus.

Quelles sont les tendances observées en matière de fraude?

La fraude devient plus répandue et plus sophistiquée. Dans le secteur de l’assurance soins de santé, nous constatons une plus grande présence du crime organisé et l’apparition de fournisseurs de services sans scrupules qui encouragent les abus tout en rassurant les adhérents quant à la normalité de leurs agissements ou à leur droit de recevoir l’argent réclamé.

La nature de plus en plus complexe de la fraude nous oblige à renforcer continuellement nos méthodes d’enquête pour contrer cette tendance.

Quelle est la position de Croix Bleue Medavie sur la fraude en matière d’assurance?

Nous nous engageons à protéger l’intégrité de nos régimes d’assurance pour nos titulaires de police et nos adhérents en surveillant les activités abusives ou frauduleuses et en prenant des mesures efficaces pour y mettre fin.

Nous croyons que l’atténuation des risques de fraude en matière d’assurance est essentielle pour améliorer la viabilité des régimes et pour protéger la santé et le mieux-être des adhérents.

Comment Croix Bleue Medavie protège-t-elle les régimes contre la fraude?

Échec et Mat, notre programme de gestion des risques de fraude, mise sur une approche unique et globale pour atténuer les risques de fraude et d’abus dans tous les secteurs de l’entreprise. Il repose sur des mesures de contrôle et des processus axés sur la prévention, la détection, les enquêtes et la mise en application.

Qui est directement responsable de la gestion des risques de fraude à Croix Bleue Medavie?

Dans le cadre de notre approche globale de gestion des risques de fraude, tous les employés ont leur rôle à jouer. La gestion du risque de fraude est au cœur des priorités de l’entreprise du début à la fin, de la conception de la structure du régime d’assurance jusqu’à l’analyse et au suivi des demandes de règlement. Nous disposons d’une équipe d’experts judiciaires formés (examinateurs, comptables, analystes de données et autres professionnels certifiés en matière de fraude) qui se consacrent à la détection de la fraude et de l’abus et qui sont appuyés par un réseau d’analystes de rapports, de médecins-conseils, de dentistes-conseils et de conseillers juridiques.

Quels sont les objectifs principaux?

Notre entreprise dresse le portrait des abus, examine les signalements et effectue des vérifications pour :

  • détecter les irrégularités touchant les demandes de règlement;
  • déceler les infractions;
  • sensibiliser les gens à la fraude et à l’abus dans le domaine de l’assurance.

Dans certains cas, nous recommandons également de :

  • transférer le dossier aux forces de l’ordre si les preuves soutiennent la réussite potentielle d’une poursuite;
  • déposer une plainte officielle auprès de l’association ou de l’ordre du fournisseur si les preuves soutiennent la possibilité d’une mesure disciplinaire.

Il est important de noter que l’objectif de la surveillance des demandes de règlement et des enquêtes n’est pas de juger de l’efficacité des traitements, mais de confirmer que le remboursement est valide et que les services ont été rendus de manière appropriée.

Comment Croix Bleue Medavie tire-t-elle profit de la technologie pour contrer la fraude?

Nous utilisons un système d’enquêtes sur les cas de fraude à la fine pointe de la technologie qui applique des procédés d’analyses prédictives fondés sur les risques. Ainsi, nous améliorons nos mécanismes de suivi des paiements et nous sommes en mesure d’isoler les anomalies pour effectuer des enquêtes plus approfondies.

Quels sont les signes de fraude à surveiller pour les promoteurs de régime?

Lorsque nous effectuons le suivi des demandes de règlement et l’analyse des données, nous cherchons les tendances, les irrégularités ou les valeurs aberrantes qui suggèrent des activités frauduleuses. Tous les intervenants doivent être à l’affût des signaux d’alarme suivants :

  • historique faisant état de demandes de règlement fréquentes ou à valeur élevée;
  • grande utilisation de catégories semblables de garanties ou alternance entre des catégories similaires;
  • factures dont les dates ou les montants sont modifiés;
  • membres d’une famille qui font des demandes de règlement pour des services ou des fournitures semblables;
  • grand nombre d’adhérents d’un même groupe qui font affaire avec le même fournisseur de soins de santé;
  • questions de la part des fournisseurs au sujet des limites de garanties d’un régime;
  • adhérents qui consultent plusieurs fournisseurs ou qui achètent des médicaments à de nombreuses pharmacies.

Que peut faire un promoteur de régime pour réduire les risques de fraude? Les promoteurs de régime peuvent réduire les possibilités de fraude en mettant en place des mesures de contrôle raisonnables pour leur régime d’assurance, comme :

  • frais usuels et raisonnables;
  • fréquences et montants maximums.

À quoi devrait ressembler le plan antifraude d’un promoteur de régime?

Lorsque vient le temps de contrer la fraude, le savoir est une force et la vigilance est la meilleure des défenses. Un plan antifraude efficace devrait inclure ce qui suit :

  • investissements dans des systèmes de sécurité des réseaux;
  • formation des employés sur la détection de la fraude;
  • pratiques rigoureuses en matière de sécurité opérationnelle;
  • procédures de paiement claires;
  • nombre limité d’employés autorisés à effectuer les paiements;
  • systèmes de comptabilité bien organisés pour aider à détecter les activités inhabituelles.

Que peut faire un promoteur de régime pour inciter les adhérents à prévenir la fraude?

Les promoteurs de régime peuvent se servir de leurs programmes de formation et de leurs canaux de communication pour donner aux adhérents les moyens de reconnaître, de contrer et de signaler la fraude. Nous recommandons à tous les intervenants de :

  • visionner l’enregistrement de notre webinaire Carrefour intitulé Briser les mythes sur la fraude en assurance pour en apprendre davantage sur nos efforts pour protéger les régimes d’assurance de la fraude et de l’abus;
  • visiter la page sur la prévention de la fraude sur notre site Web pour en savoir plus sur notre processus et sur le rôle que vous pouvez jouer pour contrer la fraude et l’abus en matière d’assurance;
  • visiter le site Web La Fraude = La Fraude de l’ACCAP pour en apprendre plus sur les répercussions de la fraude et de l’abus en matière d’assurance.

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Mike Lijeskic

Mike Lijeskic est responsable d’apporter des conseils stratégiques et de surveiller les risques pour...