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Garanties facultatives

Garantie Maladies graves - Détails de la couverture

Ce guide vise à fournir des renseignements sur la garantie Maladies graves et la définition des troubles de santé couverts. Il ne s’agit pas d’un contrat; la couverture sera assujettie aux modalités de la police de Croix Bleue Medavie.

25 troubles de santé couverts
Admissibles à un maximum de deux paiements complets, lorsque les troubles de santé font partie de catégories différentes

4 troubles de santé couverts admissibles au paiement partiel

7 troubles infantiles admissibles

Exclusions et restrictions

Définitions

Garanties facultatives

Garantie Maladies graves - Détails de la couverture

Ce guide vise à fournir des renseignements sur la garantie Maladies graves et la définition des troubles de santé couverts. Il ne s’agit pas d’un contrat; la couverture sera assujettie aux modalités de la police de Croix Bleue Medavie.

25 troubles de santé couverts
Admissibles à un maximum de deux paiements complets, lorsque les troubles de santé font partie de catégories différentes

4 troubles de santé couverts admissibles au paiement partiel

7 troubles infantiles admissibles

Exclusions et restrictions

Définitions

25 troubles de santé couverts

Admissibles à un maximum de deux paiements complets, lorsque les troubles de santé font partie de catégories différentes

Catégorie 1

  • Cancer

Catégorie 2

  • Chirurgie de l’aorte
  • Chirurgie valvulaire (remplacement ou réparation)
  • Crise cardiaque (infarctus aigu du myocarde)
  • Pontage coronarien

Catégorie 3

  • Brûlures graves
  • Cécité
  • Infection au VIH dans le cadre de l’occupation
  • Perte de l'usage de la parole
  • Perte de membres
  • Surdité

Catégorie 4

  • Accident vasculaire cérébral (AVC entraînant des déficits neurologiques persistants)
  • Anémie aplasique
  • AVC
  • Coma
  • Défaillance d'un organe vital avec inscription sur une liste d'attente en vue d'une greffe
  • Démence, y compris maladie d'Alzheimer
  • Greffe d'un organe vital
  • Insuffisance rénale
  • Maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques spécifiés
  • Maladie des motoneurones
  • Méningite bactérienne
  • Paralysie
  • Perte d’autonomie
  • Sclérose en plaques
  • Tumeur cérébrale bénigne

Troubles de santé couverts admissibles au paiement partiel — 10 % du montant de la couverture

Une prestation partielle sera versée pour l’un des troubles de santé graves suivants qui ne mettent pas la vie en danger :

  • Angioplastie coronarienne
  • Cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
  • Carcinome canalaire in situ (Tis) du sein
  • Mélanome malin au stade 1A

Les adhérents au régime pourraient être admissibles à une prestation partielle à vie pour chaque trouble de santé couvert admissible. Le versement d’une prestation partielle ne réduit pas le montant d’assurance disponible pour les troubles de santé couverts admissibles au paiement complet.

Troubles infantiles couverts (si applicable)

La prestation d’un enfant sera versée pour une maladie infantile à vie. La garantie couvre les maladies/troubles de santé suivants

  • Autisme
  • Cardiopathie congénitale
  • Diabète sucré de type 1
  • Dystrophie musculaire
  • Fibrose kystique
  • Paralysie cérébrale
  • Trisomie 21

Aucune prestation n’est payable si un enfant est né dans les 10 mois suivant la date d’effet de la couverture facultative Maladies graves (enfant) et qu’un diagnostic de trouble infantile est posé chez cet enfant pendant ces 10 mois.

La couverture de l’enfant prend fin après le paiement d’une prestation pour un trouble infantile couvert.

Exclusions et restrictions

Croix Bleue ne verse aucune prestation pour toute condition résultant, directement ou indirectement, de l’une des causes suivantes :

a) une condition préexistante, sauf si la maladie grave admissible survient après la période de 24 mois suivant le début de la protection à l’égard de l’assuré;

b) un accident, sauf si les brûlures graves constituent la maladie grave admissible;

c) une tentative de suicide ou une blessure ou maladie que l’assuré s’inflige ou contracte volontairement;

d) utilisation de tout poison, substance intoxicante ou drogue, sauf s’ils sont prescrits par un médecin et utilisés selon les recommandations de ce dernier;

e) la participation à un acte criminel ou la tentative de commission d’un acte criminel, même si aucune accusation n’a été portée ou aucun verdict de culpabilité n’a été rendu;

f) tout accident ou blessure survenus lors de la conduite d’un véhicule sous l’influence de toute drogue (y compris la marijuana) ou avec une alcoolémie excédant la limite légale qui s’applique à l’endroit où a eu lieu l’accident; ou

g) une insurrection, une guerre (déclarée ou non), l’hostilité des forces armées de tout pays ou la participation à une émeute ou à un affrontement public.




Trouble de santé préexistant

Tout trouble de santé pour lequel, au cours des 24 mois précédant immédiatement la date d’effet de la garantie à son égard, l’assuré

  • a eu une consultation médicale;
  • s’est vu prescrire ou a pris des médicaments; ou
  • a reçu un traitement, y compris des mesures diagnostiques pour tout symptôme ou problème médical qui a mené à un diagnostic ou à un traitement pour un trouble de santé couvert.




Période de survie

Il s’agit de la période continue entre la date à laquelle la définition d’un trouble de santé couvert est satisfaite et la date à laquelle la prestation est payable. La période de survie est de 30 jours consécutifs, sauf indication contraire dans la description du trouble de santé couvert.


Définitions

Troubles de santé couverts admissibles au paiement complet

Définition : Diagnostic formel d'un accident vasculaire cérébral causé par une thrombose ou une hémorragie intracrâniennes, ou par une embolie, avec :

  • apparition aiguë de nouveaux symptômes neurologiques; et
  • nouveaux déficits neurologiques objectifs constatés au cours d'un examen clinique, persistant continuellement pendant plus de 30 jours après la date d'établissement du diagnostic. Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être confirmés par des tests d’imagerie diagnostique démontrant des changements dont la nature, l’emplacement et l’apparition coïncident avec les déficits neurologiques.

Le diagnostic d'accident vasculaire cérébral doit être posé par un spécialiste.

Les déficits neurologiques doivent être détectables par le spécialiste et peuvent inclure, entre autres, une perte de vision ou d’audition mesurable, des changements mesurables sur le plan des fonctions neurocognitives, la perte de sensation objective, la paralysie, la faiblesse localisée, la dysarthrie (difficulté à articuler), la dysphasie (difficulté à parler), la dysphagie (difficulté à déglutir), une anomalie de la démarche (difficulté à marcher), la difficulté à garder l’équilibre, le manque de coordination ou les crises d’apparition récente faisant l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne sont pas considérés comme des déficits neurologiques.

Exclusions : Aucune prestation ne sera payable pour cette maladie dans les cas suivants :

  • accident ischémique transitoire;
  • accident vasculaire intracérébral causé par un traumatisme;
  • pathologies ischémiques du système vestibulaire;
  • mort des fibres du nerf optique ou des cellules de la rétine sans perte totale de la vision de cet œil; ou
  • infarctus lacunaire qui n'est pas conforme à la définition de l’AVC figurant ci-dessus.

Définition : Diagnostic formel, confirmé par biopsie, d'une insuffisance chronique et persistante de la moelle osseuse qui entraîne l'anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie et qui nécessite la transfusion d'un produit sanguin de même qu'un traitement comprenant au moins un des éléments suivants :

  • stimulation de la moelle osseuse;
  • immunosuppresseurs; ou
  • greffe de moelle osseuse.

Le diagnostic d'anémie aplasique doit être posé par un spécialiste.

Définition : Diagnostic formel de brûlures du troisième degré affectant au moins 20 % de la surface du corps. Le diagnostic de brûlures graves doit être posé par un spécialiste.

Définition : Diagnostic formel d'une tumeur maligne. Cette tumeur doit être caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l'invasion des tissus sains. Les types de cancer comprennent le carcinome, le mélanome, la leucémie, le lymphome et le sarcome. Le diagnostic de cancer doit être posé par un spécialiste et doit être confirmé par un rapport de pathologie.

Aux fins de la présente maladie :

  • Le cancer de la prostate au stade T1a ou T1b désigne une tumeur cliniquement muette qui n’était pas palpable lors de l’examen rectal digital et a été détectée de manière fortuite dans le tissu prostatique reséqué.
  • Le terme tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) au stade 1 selon la classification de l'AJCC désigne :
    - des TSGI gastriques et épiploïques dont la plus grande dimension tumorale est inférieure ou égale à 10 cm, et qui contiennent cinq mitoses ou moins par 5 mm2, ou 50 par HPF; ou
    - des TSGI intestinaux, œsophagiens, colorectaux, mésentériques et péritonéaux de petite taille, dont la plus grande dimension tumorale est inférieure ou égale à 5 cm, et qui contiennent cinq mitoses ou moins par 5 mm2, ou 50 par HPF.
  • Les termes Tis, Ta, T1a, T1b, T1 et stade 1 selon la classification de l'AJCC respectent la définition consignée dans le manuel de stadification du cancer (8e édition, 2018) de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC).
  • Le terme stade 0 selon la classification de Rai respecte la définition consignée dans la publication Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia (KR Rai, A. Sawitsky, EP Cronkite, AD Chanana, RN Levy et BS Pasternack, Blood 46:219, 1975).

Exclusions : Aucune prestation ne sera payable pour cette maladie dans les cas suivants :

  • lésions qualifiées de bénignes, de non invasives, de précancéreuses, de lésions à potentiel de malignité restreint ou incertain, de limites, de carcinome in situ ou de tumeurs au stade Tis ou Ta;
  • cancer de la peau avec présence de mélanome malin dont l'épaisseur est inférieure ou égale à 1 mm, à moins d'être ulcéré ou accompagné de nœuds lymphoïdes ou de métastases à distance;
  • tout cancer de la peau sans présence de mélanome, sans nœuds lymphoïdes ni métastases à distance. Ceci inclut, entre autres, le lymphome cutané à cellules T, le carcinome basocellulaire, le carcinome épidermoïde ou le carcinome à cellules de Merkel;
  • cancer de la prostate au stade T1a ou T1b, sans nœuds lymphoïdes ni métastases à distance;
  • cancer de la thyroïde de type papillaire ou folliculaire, ou les deux, dont la plus grande dimension tumorale est inférieure ou égale à 2 cm et qui est au stade T1, sans nœuds lymphoïdes ni métastases à distance;
  • leucémie lymphoïde chronique à un stade inférieur au stade 0 selon la classification de Rai, sans augmentation du volume des nœuds lymphoïdes, de la rate ou du foie, et laissant apparaître un nombre normal de plaquettes et de globules rouges;
  • tumeurs stromales gastro-intestinales au stade 1 selon la classification de l'AJCC;
  • tumeurs neuroendocriniennes (carcinoïdes) de grade 1 limitées à l’organe touché, traitées uniquement au moyen de la chirurgie et ne nécessitant aucun autre traitement, à part les médicaments postopératoires contre les effets de l’hypersécrétion hormonale produite par la tumeur; ou
  • thymome (stade 1) limité au thymus, sans signe d’invasion de la capsule ou de propagation au-delà du thymus.

Exclusion de 90 jours : Aucune prestation ne sera payable pour cette maladie si, dans les 90 jours suivant la date d’entrée en vigueur de la couverture, l'assuré :

  • a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené directement ou indirectement à l'établissement d'un diagnostic de cancer (couvert ou non en vertu du présent contrat), peu importe la date d'établissement du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de cancer (couvert ou non en vertu du présent contrat).

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à Croix Bleue dans les six mois suivant la date d'établissement du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, Croix Bleue peut refuser toute demande de règlement portant sur un cancer, ou sur toute maladie grave causée par un cancer ou son traitement.

Définition : Diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la vue des deux yeux, attestée par:

  • une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins pour les deux yeux; ou
  • un champ visuel inférieur à 20 degrés pour les deux yeux.

Le diagnostic de cécité doit être posé par un spécialiste.

Définition : Chirurgie visant à traiter une maladie de l’aorte et nécessitant l'ablation et le remplacement chirurgical de n'importe quelle partie de l'aorte atteinte au moyen d’une greffe. On entend par « aorte » l’aorte thoracique ou abdominale, mais non ses ramifications. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusions : angioplastie, intervention chirurgicale intra-artérielle, intervention transcathéter percutanée ou intervention non chirurgicale.

Définition : Intervention chirurgicale visant à remplacer une valvule cardiaque par une valvule naturelle ou mécanique, ou à en corriger les défauts ou les anomalies. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusions : angioplastie, intervention chirurgicale intra-artérielle, intervention transcathéter percutanée ou intervention non chirurgicale.

Définition : Diagnostic formel d'une perte de conscience caractérisée par une absence de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes pendant une période continue d'au moins 96 heures. L'échelle de coma de Glasgow doit indiquer quatre ou moins pendant cette période. Le diagnostic de coma doit être posé par un spécialiste.

Exclusions : les comas provoqués médicalement, ainsi que les comas directement ou indirectement causés par l’usage d’alcool ou de drogue ou un diagnostic de mort cérébrale.

Définition : Diagnostic formel de la mort du muscle cardiaque résultant d'une insuffisance de l'irrigation sanguine, qui entraîne une augmentation et une chute des biomarqueurs cardiaques au point que leur niveau confirme le diagnostic d'un infarctus aigu du myocarde, accompagnées d'au moins une des manifestations suivantes :

  • symptômes de crise cardiaque;
  • changements récents à l'électrocardiogramme (ECG) indiquant une crise cardiaque; ou
  • apparition de nouvelles ondes Q pathologiques sur l'électrocardiogramme (ECG) après une intervention cardiaque intra-artérielle, y compris, entre autres, une coronarographie ou une angioplastie.

Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un spécialiste.

Exclusions : Aucune prestation ne sera payable pour cette maladie dans les cas suivants :

  • changements à l'ECG suggérant un infarctus du myocarde antérieur;
  • autres syndromes coronariens aigus, y compris une angine de poitrine ou une angine instable; ou
  • augmentation des biomarqueurs cardiaques ou symptômes résultant de procédures médicales ou de diagnostics autres que celui de la crise cardiaque.

Définition : Diagnostic formel d'une insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse qui nécessite une greffe d’un point de vue médical. Pour être admissible à la garantie visant la défaillance d’un organe vital avec inscription sur une liste d’attente, l'assuré doit être inscrit à titre de receveur dans un centre de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis qui effectue la forme de greffe requise. Pour les besoins de la période de survie, la date d'établissement du diagnostic est la date de l'inscription de l'assuré dans un centre de transplantation. Le diagnostic de défaillance d'un organe vital doit être posé par un spécialiste.

Définition : Diagnostic formel de démence, posé par un spécialiste, soit la détérioration progressive de la mémoire et au moins une des perturbations cognitives suivantes :

  • aphasie (un trouble de la parole);
  • apraxie (difficulté à exécuter des tâches courantes);
  • agnosie (difficulté à reconnaître des objets); ou
  • perturbation des fonctions exécutives (p. ex., incapacité d'avoir une pensée abstraite et de concevoir, entreprendre, organiser, surveiller et arrêter un comportement complexe) qui a une incidence sur la vie quotidienne.

L'assuré doit présenter :

  • une démence de gravité modérée ou plus, qui doit être démontrée par un Mini Mental State Exam dont le résultat est de 20/30 ou moins, ou un score équivalent dans un ou plusieurs autres tests des fonctions cognitives généralement acceptés sur le plan médical; et
  • des preuves d'une détérioration progressive des fonctions cognitives et d'une perturbation des activités quotidiennes obtenues soit par une batterie de tests cognitifs soit par l'historique de la maladie sur une période d'au moins six mois.

Exclusions : les troubles affectifs ou schizophréniques ou le délire.

Le Mini Mental State Exam fait référence à la publication "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician (MF Folstein, SE Folstein, PR McHugh, J Psychiatry Res. 1975; 12(3):189).

Définition : Diagnostic formel d’insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, qui nécessite une greffe d’organe d’un point de vue médical.

Pour être admissible à la garantie visant la greffe d’un organe vital, l'assuré doit subir une intervention chirurgicale pour recevoir par greffe un cœur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse exclusivement. Le diagnostic de défaillance d'un organe vital doit être posé par un spécialiste.

Définition : Diagnostic formel d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) résultant d'une blessure accidentelle qui a exposé l'assuré à des liquides organiques contaminés par le VIH, pendant qu'il exerçait ses tâches habituelles.

La blessure accidentelle causant l'infection doit avoir lieu après la date d’entrée en vigueur de la couverture.

La prestation pour cette maladie grave ne sera versée que si toutes les conditions suivantes sont satisfaites :

a) la blessure accidentelle doit être signalée à Croix Bleue dans les 14 jours suivant cette blessure;

b) une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 14 jours suivant la blessure accidentelle, et son résultat doit être négatif;

c) une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 90 à 180 jours suivant la blessure accidentelle, et son résultat doit être positif;

d) tous les tests du VIH doivent être effectués par un laboratoire dûment autorisé au Canada ou aux États-Unis; et

e) la blessure accidentelle doit être signalée, faire l'objet d'une enquête et être documentée conformément aux lignes directrices en vigueur au Canada ou aux États-Unis pour le milieu de travail.

Le diagnostic d'infection au VIH dans le cadre de l’occupation doit être posé par un spécialiste.

Exclusions : Aucune prestation ne sera payable pour cette maladie grave dans les cas suivants :

  • l'assuré a décidé de ne se faire administrer aucun des vaccins brevetés existants et qui offrent une protection contre le VIH;
  • un traitement approuvé contre l'infection à VIH était disponible avant la blessure accidentelle; ou
  • l'infection à VIH résulte d'une blessure non accidentelle, y compris, mais sans s'y limiter, par transmission sexuelle ou par l’usage de drogues injectables.

Définition : Diagnostic formel d'une insuffisance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite une hémodialyse régulière, une dialyse péritonéale ou une greffe rénale. Le diagnostic d'insuffisance rénale doit être posé par un spécialiste.

Définition : Diagnostic formel de l'un des troubles suivants: sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), sclérose latérale primitive, atrophie musculaire progressive, paralysie bulbaire progressive ou paralysie pseudo-bulbaire.

Le diagnostic de maladie des motoneurones doit être posé par un spécialiste.

Maladie de Parkinson :

Définition : Diagnostic formel de maladie de Parkinson primitive, un trouble neurologique permanent devant avoir pour caractéristiques la bradykinésie (lenteur des mouvements) et au moins un des symptômes suivants : rigidité musculaire ou tremblement de repos. L'assuré doit manifester des signes objectifs de détérioration progressive des fonctions depuis au moins un an, et son neurologue traitant doit lui avoir prescrit un médicament dopaminergique ou un traitement médical équivalent généralement reconnu contre la maladie de Parkinson.

Syndromes parkinsoniens atypiques spécifiés :

Définition : Diagnostic formel de paralysie supranucléaire progressive, de dégénérescence cortico-basale ou d'atrophie multisystémique.

Le diagnostic de maladie de Parkinson ou de syndrome parkinsonien atypique spécifié doit être posé par un neurologue.

Exclusion de 1 an : Aucune prestation ne sera payable pour la maladie de Parkinson ou les syndromes parkinsoniens atypiques spécifiés si, dans la première année suivant la date d’entrée en vigueur de la couverture, l'assuré :

  • a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené directement ou indirectement à l’établissement d’un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique spécifié ou de tout autre type de parkinsonisme, peu importe la date d'établissement du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de maladie de Parkinson, de syndrome parkinsonien atypique spécifié ou de tout autre type de parkinsonisme.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à Croix Bleue dans les six mois suivant la date d'établissement du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, Croix Bleue peut refuser toute demande de règlement portant sur la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique spécifié, ou sur toute maladie grave causée par la maladie de Parkinson ou un syndrome parkinsonien atypique spécifié ou son traitement.

Exclusions : Aucune prestation ne sera exigible pour la maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques pour tout autre type de parkinsonisme.

Définition : Diagnostic formel de méningite, confirmé par un liquide céphalorachidien démontrant une croissance de bactéries pathogènes. La présence de bactéries pathogènes doit être confirmée par la culture ou d’autres tests microbiologiques généralement reconnus sur le plan médical. La méningite bactérienne doit entraîner des déficits neurologiques documentés pendant au moins 90 jours suivant la date d'établissement du diagnostic.

Le diagnostic de méningite bactérienne doit être posé par un spécialiste.

Les déficits neurologiques doivent être détectables par le spécialiste et peuvent inclure, entre autres, une perte de vision ou d’audition mesurable, des changements mesurables sur le plan des fonctions neurocognitives, la perte de sensation objective, la paralysie, la faiblesse localisée, la dysarthrie (difficulté à articuler), la dysphasie (difficulté à parler), la dysphagie (difficulté à déglutir), une anomalie de la démarche (difficulté à marcher), la difficulté à garder l’équilibre, le manque de coordination ou les crises d’apparition récente faisant l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne sont pas considérés comme des déficits neurologiques.

Exclusion : une méningite virale.

Définition : Diagnostic formel de la perte complète des fonctions musculaires d'au moins deux membres par suite d'une blessure ou d'une maladie affectant l'innervation de ces membres, pendant une période d'au moins 90 jours suivant l'événement déclencheur.

Le diagnostic de paralysie doit être posé par un spécialiste.

Définition : Diagnostic formel de l’incapacité totale, résultant d’une maladie ou d’une blessure, d'effectuer de manière autonome au moins trois des six activités de la vie quotidienne :

  • avec ou sans l’aide d'accessoires fonctionnels;
  • sans espoir raisonnable de rétablissement; et
  • sur une période continue d'au moins 90 jours.

Le diagnostic de perte d’autonomie doit être posé par un médecin et confirmé par une évaluation indépendante des besoins en soins à domicile effectuée par un ergothérapeute ou un professionnel de la santé équivalent.

Aucune période de survie supplémentaire ne s’applique une fois que les conditions mentionnées ci-dessus sont remplies.

Activités de la vie quotidienne : Les 6 activités suivantes :

Les activités de la vie quotidienne sont :

  • se laver : se laver dans une baignoire, sous la douche ou avec un gant de toilette;
  • se vêtir : mettre ou retirer les vêtements nécessaires, y compris les orthèses, les membres artificiels ou d'autres accessoires chirurgicaux;
  • se servir des toilettes : aller aux toilettes et en revenir, et assurer son hygiène personnelle complète;
  • être continent : gérer les fonctions urinaires et intestinales avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou accessoires chirurgicaux de façon à conserver son hygiène personnelle;
  • se mouvoir : se lever du lit, se coucher, s'asseoir et se lever d'une chaise ou d'un fauteuil roulant; et
  • se nourrir : consommer de la nourriture ou des boissons qui ont été préparées et servies.

Définition : Diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la capacité de parler par suite d'une blessure corporelle ou d'une maladie pendant une période d'au moins 180 jours. Le diagnostic de perte de l'usage de la parole doit être posé par un spécialiste.

Exclusion : perte de l'usage de la parole pour toute cause psychiatrique.

Définition : Diagnostic formel de la séparation complète de deux membres ou plus, au niveau du poignet ou de la cheville, ou plus haut par suite d'un accident ou d'une amputation médicalement nécessaire.

Le diagnostic de perte de membres doit être posé par un spécialiste.

Définition : Intervention chirurgicale cardiaque visant à corriger le rétrécissement ou l'obstruction d'une ou de plusieurs artères coronaires au moyen d'une ou de plusieurs greffes. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Exclusions : angioplastie, intervention chirurgicale intra-artérielle, intervention transcathéter percutanée ou intervention non chirurgicale.

Définition : Diagnostic formel d'au moins une des manifestations suivantes survenant après la date d’entrée en vigueur de la garantie :

  • au moins deux poussées cliniques distinctes, confirmées par au moins une imagerie par résonnance magnétique (IRM) du système nerveux qui démontre des plaques disséminées de démyélinisation;
  • une seule poussée entraînant des déficits neurologiques objectifs persistant pendant plus de six mois, confirmées par IRM du système nerveux qui démontre des plaques disséminées de démyélinisation; ou
  • une seule poussée, confirmée par plusieurs IRM du système nerveux qui démontrent de nouvelles plaques disséminées de démyélinisation apparues à des intervalles d'au moins un mois.

Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un spécialiste.

Les déficits neurologiques doivent être détectables par le spécialiste et peuvent inclure, entre autres, une perte de vision ou d’audition mesurable, des changements mesurables sur le plan des fonctions neurocognitives, la perte de sensation objective, la paralysie, la faiblesse localisée, la dysarthrie (difficulté à articuler), la dysphasie (difficulté à parler), la dysphagie (difficulté à déglutir), une anomalie de la démarche (difficulté à marcher), la difficulté à garder l’équilibre, le manque de coordination ou les crises d’apparition récente faisant l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne sont pas considérés comme des déficits neurologiques.

Exclusions : Aucune prestation ne sera payable dans les cas suivants :

  • sclérose solitaire;
  • syndrome clinique isolé;
  • syndrome radiologiquement isolé;
  • maladie du spectre de la neuromyélite optique; ou
  • suspicion de sclérose en plaques, ou diagnostic possible de sclérose en plaques.

Exclusion de 1 an : Aucune prestation ne sera payable en vertu de cette condition si, dans la première année suivant la date d’entrée en vigueur de la garantie, l’assuré :

  • a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené directement ou indirectement à l’établissement d’un diagnostic de sclérose en plaques, peu importe la date d'établissement du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de sclérose en plaques.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à Croix Bleue dans les six mois suivant la date d'établissement du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, Croix Bleue peut refuser toute demande de règlement portant sur la sclérose en plaques, ou sur toute maladie grave causée par la sclérose en plaques ou son traitement.

Définition : Diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l'ouïe des deux oreilles, le seuil d'audition étant d'au moins 90 décibels dans un registre de 500 à 3 000 hertz.

Le diagnostic de surdité doit être posé par un spécialiste.

Définition : Diagnostic formel d'une tumeur non maligne située dans la voûte crânienne et limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l'hypophyse. L’assuré doit avoir subi un traitement chirurgical ou une radiothérapie, ou la tumeur doit avoir provoqué des déficits neurologiques objectifs et irréversibles.

Ces déficits doivent être confirmés par des tests d’imagerie diagnostique démontrant des changements dont la nature, l’emplacement et l’apparition coïncident avec les déficits neurologiques.

Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un spécialiste.

Les déficits neurologiques doivent être détectables par le spécialiste et peuvent inclure, entre autres, une perte de vision ou d’audition mesurable, des changements mesurables sur le plan des fonctions neurocognitives, la perte de sensation objective, la paralysie, la faiblesse localisée, la dysarthrie (difficulté à articuler), la dysphasie (difficulté à parler), la dysphagie (difficulté à déglutir), une anomalie de la démarche (difficulté à marcher), la difficulté à garder l’équilibre, le manque de coordination ou les crises d’apparition récente faisant l’objet d’un traitement. Les maux de tête ou la fatigue ne sont pas considérés comme des déficits neurologiques.

Exclusions : Aucune prestation ne sera payable pour cette maladie grave en cas d’adénomes hypophysaires d'une taille inférieure à 10 mm, de malformations vasculaires, de cholestéatomes ou de tumeurs contagieuses ou inflammatoires.

Exclusion de 90 jours : Aucune prestation ne sera payable en vertu de cette condition si, dans les 90 jours suivant la date d’entrée en vigueur de la garantie, l’assuré :

  • a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené directement ou indirectement à l’établissement d’un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne, peu importe la date d'établissement du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à Croix Bleue dans les six mois suivant la date d'établissement du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, Croix Bleue peut refuser toute demande de règlement portant sur une tumeur cérébrale bénigne, ou sur toute maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou son traitement.


Troubles de santé couverts admissibles au paiement partiel — 10 % du montant de la couverture

Définition : Intervention chirurgicale visant à remédier au rétrécissement ou à l'obstruction d'une artère coronaire qui fournit le sang au cœur afin de permettre une circulation ininterrompue de sang. L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un spécialiste.

Définition : Le diagnostic du cancer de la prostate de stade A (T1a ou T1b) doit être posé par un spécialiste et confirmé par un examen pathologique du tissu de la prostate.

Exclusion de 90 jours : Aucune prestation ne sera payable en vertu de cette condition si, dans les 90 jours suivant la date d’entrée en vigueur de la garantie, l’assuré :

  • a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené à l'établissement d'un diagnostic de cancer, peu importe la date d'établissement du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de cancer.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à Croix Bleue dans les six mois suivant la date d'établissement du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, Croix Bleue peut refuser toute demande de règlement portant sur un cancer, ou sur toute maladie grave causée par un cancer ou son traitement.

Définition : Un cancer non invasif qui doit être confirmé par biopsie. Le diagnostic du carcinome canalaire in situ du sein doit être posé par un spécialiste.

Exclusion de 90 jours : Aucune prestation ne sera payable en vertu de cette condition si, dans les 90 jours suivant la date d’entrée en vigueur de la garantie, l’assuré :

  • a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené à l'établissement d'un diagnostic de cancer, peu importe la date d'établissement du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de cancer.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à Croix Bleue dans les six mois suivant la date d'établissement du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, Croix Bleue peut refuser toute demande de règlement portant sur un cancer, ou sur toute maladie grave causée par un cancer ou son traitement.

Définition : Un mélanome confirmé par biopsie dont l’épaisseur est inférieure ou égale à 1,0 mm, sans être ulcéré ou accompagné d’invasions aux niveaux de Clark IV ou V. Le diagnostic du mélanome malin au stade 1A doit être posé par un spécialiste.

Exclusion de 90 jours : Aucune prestation ne sera payable en vertu de cette maladie grave si, dans les 90 jours suivant la date d’entrée en vigueur de la garantie, l’assuré :

  • a présenté des signes ou des symptômes, ou s'est soumis à des investigations qui ont mené à l'établissement d'un diagnostic de cancer, peu importe la date d'établissement du diagnostic; ou
  • a reçu un diagnostic de cancer.

Les renseignements médicaux concernant le diagnostic et tous signes, symptômes ou investigations qui ont mené à l'établissement du diagnostic doivent être communiqués à Croix Bleue dans les six mois suivant la date d'établissement du diagnostic. Si ces renseignements ne sont pas fournis dans le délai prescrit, Croix Bleue peut refuser toute demande de règlement portant sur un cancer, ou sur toute maladie grave causée par un cancer ou son traitement.

Troubles infantiles couverts (si applicable)

Définition : Anomalie organique dans le développement du cerveau caractérisée par l’incapacité de développer un langage de communication ou d’autres formes de communication sociale, avec un diagnostic confirmé par un psychiatre de l’enfance ou un pédiatre avant le troisième anniversaire de naissance de l’enfant.

Définition : Un ou plusieurs des diagnostics de maladies cardiaques des listes suivantes :

Liste A

a) Retour veineux pulmonaire anormal total;

b) Transposition des gros vaisseaux;

c) Atrésie de valve cardiaque quelconque;

d) Coarctation de l’aorte;

e) Ventricule unique;

f) Hypoplasie du cœur gauche;

g) Ventricule gauche à double issue;

h) Tronc artériel commun;

i) Tétralogie de Fallot;

j) Syndrome d’Eisenmenger;

k) Ventricule à double entrée;

l) Hypoplasie du cœur droit; ou

m) Maladie d’Ebstein.

Les maladies susmentionnées sont couvertes après 30 jours de période de survie, à partir de la date la plus tardive entre celle du diagnostic et celle de la naissance. Le diagnostic de toutes les maladies de la Liste A doit être fait par un cardiologue pédiatrique qualifié, et attesté par une imagerie cardiaque appropriée.

Liste B

a) Sténose pulmonaire;

b) Sténose aortique;

c) Sténose aortique sous-valvulaire discrète;

d) Communication interventriculaire; ou

e) Communication interauriculaire.

Les maladies susmentionnées sont couvertes uniquement lorsqu’une chirurgie à cœur ouvert est pratiquée pour traiter la maladie, après 30 jours de période de survie à partir de la date la plus tardive entre celle du diagnostic et celle de la naissance. Le diagnostic de toutes les maladies de la Liste B doit être fait par un cardiologue pédiatrique qualifié, et attesté par une imagerie cardiaque appropriée. La chirurgie doit avoir été recommandée par un cardiologue pédiatrique qualifié et réalisée par un chirurgien cardiaque au Canada.

Définition : Diagnostic de diabète sucré de type 1, caractérisé par une carence complète d’insuline et une dépendance permanente à l’insuline exogène pour survivre. Le diagnostic doit être fait par un pédiatre ou un endocrinologue qualifié autorisé à pratiquer au Canada et y exerçant sa profession, et il doit y avoir des preuves de dépendance à l’insuline pour une période minimale de trois mois.

Exclusions : Aucune prestation n’est payable si un enfant nait dans les 10 mois suivant la date d’entrée en vigueur de la couverture familiale et que cet enfant obtient un diagnostic de maladie infantile à l’intérieur de ces 10 mois.

Définition : Diagnostic formel de dystrophie musculaire caractérisée par des anomalies neurologiques bien définies, confirmées par électromyographie et biopsie musculaire.

Définition : Diagnostic formel de fibrose kystique confirmé par preuves de maladie pulmonaire chronique et d’insuffisance pancréatique.

Définition : Diagnostic formel de paralysie cérébrale, un trouble neurologique non progressif caractérisé par une spasticité et un manque de coordination des mouvements.

Définition : Diagnostic formel de trisomie 21 posé par un spécialiste qualifié.

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