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La fraude de l’assurance des soins de santé est l’acte intentionnel de soumettre des renseignements fautifs, trompeurs ou qui prêtent à confusion afin d’obtenir un gain financier. Elle peut signifier que le régime d’assurance subira d’importantes pertes financières et se solder par des primes plus élevées et une couverture diminuée. Croix Bleue Medavie s’engage à protéger l’intégrité de ses régimes d’assurance pour ses titulaires de police et ses adhérents en assurant le suivi de toute activité abusive ou frauduleuse et en y mettant fin.


Fraude et abus – Quelle est la différence

La fraude et l’abus liés aux garanties de soins de santé sont deux gestes graves qui peuvent avoir des répercussions importantes sur votre régime d’assurance.

On parle d’abus lorsqu’un fournisseur de soins de santé, un adhérent à un régime collectif ou un titulaire de police d’assurance individuelle tire profit des clauses du régime ou des lignes directrices liées aux professions dans le domaine de la santé. Il peut s’agir du fait de recevoir des services qui ne font pas partie d’un traitement thérapeutique pour une maladie ou une blessure ou d’utiliser de façon abusive les garanties.

La fraude, elle, est un geste intentionnellement trompeur qui vise un gain financier. La fraude de l’assurance de soins de santé comprend par exemple la double facturation, la facturation multiple pour un même service ou l’utilisation de la couverture d’une personne à charge pour un service que vous recevez

Prévention de la fraude – Nous avons tous un rôle à jouer

En tant qu’adhérent à un régime collectif, promoteur de régime ou titulaire d’une police d’assurance individuelle, vous pouvez nous aider à prévenir la fraude. Posez-vous les questions suivantes :

Est-ce que je connais un fournisseur de soins de santé qui :

  • soumet des demandes de règlement en mon nom pour des services ou des produits que je n’ai pas demandés ou que je n’ai pas reçus?
  • remplace des services qui ne sont pas couverts par des services couverts afin de pouvoir facturer des services non admissibles?
  • vend des produits ou administre des traitements qui ne sont pas nécessaires sur le plan médical, puis inscrit de fausses informations sur le reçu afin de pouvoir facturer ces services?

Est-ce que je connais une personne qui :

  • n’a pas de trouble de santé connue, mais qui reçoit des services ou des traitements qui ne sont pas nécessaires sur le plan médical, puis envoie une demande de règlement à son régime d’assurance?
  • reçoit des indemnités d’accident du travail ou d’autres prestations d’assurance salaire, mais qui n’est pas invalide?
  • a soumis une demande de règlement pour soins de santé falsifiée à sa compagnie d’assurance?
  • a retourné un produit pour être remboursé après avoir reçu un paiement de la compagnie d’assurance (matériel médical, fournitures orthopédiques, etc.)?

Conseils sur la prévention de la fraude

Voici quelques conseils qui pourraient vous aider à vous protéger et à protéger les autres contre la fraude :

Conservez votre carte d’identification et les renseignements sur votre couverture dans un endroit sécuritaire.

Ne signez jamais un formulaire de demande de règlement vide pour un fournisseur.

Posez-vous toujours des questions lorsqu’un fournisseur offre des articles gratuits avec un service ou un produit couvert ou lorsqu’il propose de vous exempter de quote-part ou de franchise.

Assurez-vous toujours que les fournisseurs de soins de santé avec lesquels vous faites affaire sont des fournisseurs autorisés (si vous êtes incertain ou si vous avez des questions au sujet d’un fournisseur, veuillez communiquer avec nous au numéro sans frais que vous pouvez trouver ici).

Si vous recevez un questionnaire de vérification pour confirmer des traitements ou d’autres renseignements connexes, veuillez le remplir et nous le retourner rapidement.

Relisez attentivement votre sommaire des explications des garanties pour vérifier s’il y a des anomalies dans les services reçus par rapport aux services qui ont fait l’objet de la demande de règlement.


Notre processus d’enquête en cas de fraude

Notre équipe de vérificateurs hautement compétents est formée pour détecter la fraude et l’abus. Elle est appuyée par un réseau d’analystes de rapports, de médecins-conseils, de dentistes-conseils et de conseillers juridiques.

Nous effectuons régulièrement des examens de demandes de règlement afin de protéger nos promoteurs de régimes, nos fournisseurs de services et nos régimes d’assurance. Notre processus de vérification permet de nous assurer d’avoir des preuves du service qui a été rendu, de relever les anomalies dans les demandes de règlement, de trouver des infractions et d’augmenter la sensibilisation à la fraude et à l’abus liés aux assurances.

Nos vérificateurs examinent les signalements, coordonnent les vérifications du courrier et effectuent des vérifications sur place. Dans certains cas, le vérificateur peut aussi recommander de :

  • transférer le dossier aux forces de l’ordre si les preuves soutiennent la réussite potentielle d’une poursuite;
  • déposer une plainte officielle auprès de l’association ou de l’ordre du fournisseur si les preuves soutiennent la possibilité d’une mesure disciplinaire.

Ce que vous pouvez faire en tant qu’adhérent

Consultez la brochure sur les garanties que vous avez reçues quand vous êtes devenu un adhérent de Croix Bleue Medavie afin de connaître vos droits liés à la vérification et les conditions d’utilisation des garanties. Posez des questions à vos fournisseurs afin de veiller à ce qu’ils conservent des dossiers précis qui permettraient d’appuyer toutes les demandes de règlement que vous pourriez avoir à soumettre.

Ce que vous pouvez faire en tant que fournisseur

Protégez votre numéro de fournisseur enregistré, qui est unique. Considérez-le comme confidentiel et aussi important que les détails de votre compte bancaire.

Si votre entreprise déménage, pensez à modifier votre numéro de fournisseur. Aussi, évaluez l’utilisation du numéro par vos employés, afin d’assurer une soumission appropriée des demandes de règlement. La mauvaise utilisation de ce numéro pourrait mener à la suspension de votre accès au service de règlement électronique, au retrait de votre statut de fournisseur approuvé ou au recouvrement des montants payés pour les demandes de règlements soumises.

Signaler la fraude ou les comportements non éthiques

Croix Bleue Medavie a mis sur pied un outil afin de lutter et de prévenir la fraude et l’abus de l’assurance de soins de santé et de veiller à l’adoption de comportements éthiques dans toutes nos transactions – le Service de dénonciation des fraudes et de l’éthique de Croix Bleue Medavie.

Le Service de dénonciation des fraudes et de l'éthique permet aux employés, aux adhérents et aux fournisseurs de Croix Bleue Medavie, ainsi qu’au public général, de jouer un rôle actif dans la prévention et la lutte contre les comportements frauduleux ou non éthiques. Le service, administré à l’externe, est un outil sûr qui vous permet de formuler vos préoccupations de façon confidentielle. Il vous permettra de communiquer facilement et rapidement avec des agents professionnels 24 heures sur 24.

Le Service de dénonciation des fraudes et de l’éthique fonctionne de la façon suivante :

  • Téléphonez au numéro sans frais 1-800-661-9675 pour joindre le Service ou cliquez sur « Envoyer un rapport » pour soumettre un rapport électronique.
  • Le Service vous enverra un nom d’utilisateur et un mot de passe pour que vous puissiez accéder à votre dossier, mettre à jour vos informations et consulter les réponses à votre signalement.

Après avoir fait votre signalement :

  • Une fois que toutes les informations qui pourraient vous identifier ont été retirées, l’agent transférera votre signalement à Croix Bleue Medavie afin de déterminer si un suivi est nécessaire.
  • Pour accéder à votre dossier, mettre à jour vos informations ou consulter les réponses à votre signalement, cliquez sur le lien du Service des fraudes et de l’éthique ou téléphonez au 1‑800‑661‑9675. Pour accéder à votre dossier, vous devrez saisir votre nom d'utilisateur et votre mot de passe.

Autres contacts en matière de prévention de la fraude

Les fraudes ou les comportements non éthiques peuvent également être signalés de façon confidentielle en communiquant avec les services ou les partenaires externes nommés ci-dessous :

Clients des programmes gouvernementaux :
Anciens Combattants Canada, Forces canadiennes et Gendarmerie royale du Canada
Courriel : BC_FAPInvestigations@medavie.bluecross.ca
Numéro sans frais : 1-866-485-5500

Citoyenneté et immigration Canada
Courriel : BC_FAPInvestigations@medavie.bluecross.ca
Numéro sans frais : 1-877-497-3914

Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes
Site Web : https://www.clhia.ca/antifraude