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La fraude visant l’assurance des soins de santé est l’acte intentionnel de soumettre des renseignements fautifs, trompeurs ou qui prêtent à confusion afin d’obtenir un gain financier. Elle peut causer d’importantes pertes financières au régime de garanties et se solder par des primes plus élevées et des protections diminuées. Croix Bleue Medavie s’engage à protéger l’intégrité des programmes de garanties de ses titulaires de police et de ses adhérents. Pour ce faire, l’entreprise surveille toute activité abusive ou frauduleuse et y met fin.


Fraude et abus – Quelle est la différence

La fraude et l’abus liés aux garanties de soins de santé sont deux gestes graves qui peuvent avoir des répercussions importantes sur votre régime de garanties.

On parle d’abus lorsqu’un fournisseur de soins de santé, un adhérent de régime collectif ou un titulaire de police d’assurance individuelle tire profit des clauses du régime ou des lignes directrices liées aux professions dans le domaine de la santé. Il peut s’agir du fait de recevoir des services qui ne font pas partie d’un traitement thérapeutique pour une maladie ou une blessure, ou d’utiliser de façon abusive les garanties.

La fraude est un geste intentionnellement trompeur qui vise un gain financier. La fraude visant l’assurance des soins de santé comprend par exemple la double facturation, la facturation multiple pour un même service ou l’utilisation de la couverture d’une personne à charge pour un service reçu par l’adhérent.


Prévention de la fraude – Nous avons tous un rôle à jouer

En tant qu`adhérent d`un régime collectif, promoteur de régime ou titulaire d’une police d’assurance individuelle, vous pouvez nous aider à prévenir la fraude. Posez-vous les questions suivantes :

Est-ce que je connais un fournisseur de soins de santé qui :

  • soumet des demandes de règlement en mon nom pour des services ou des produits que je n’ai pas demandés ou que je n’ai pas reçus?
  • remplace des services qui ne sont pas couverts par des services couverts afin de pouvoir facturer des garanties non admissibles?
  • vend des produits ou administre des traitements qui ne sont pas nécessaires sur le plan médical, puis inscrit de fausses informations sur le reçu afin de pouvoir facturer ces services?

Est-ce que je connais une personne qui :

  • n’a pas de trouble de santé connu, mais qui reçoit des services ou des traitements qui ne sont pas nécessaires sur le plan médical, puis envoie une demande de règlement à son régime d’assurance?
  • reçoit des indemnités d’accident de travail ou d’autres prestations d’assurance salaire, mais qui n’est pas invalide?
  • a soumis une demande de règlement falsifiée à sa compagnie d’assurance pour des soins de santé?
  • a retourné un produit pour être remboursé après avoir reçu un paiement de la compagnie d’assurance (matériel médical, fournitures orthopédiques, etc.)?

Conseils en matière de prévention de la fraude

Le processus de vérification

Comment fonctionne notre processus de vérification :

Nous effectuons régulièrement des vérifications de demandes de règlement afin de protéger nos promoteurs de régimes, nos fournisseurs de services et nos régimes de garanties. Le processus de vérification permet d’assurer que nous détenons des preuves du service qui a été rendu, de relever les anomalies dans les demandes de règlement, de trouver les infractions et d’augmenter la sensibilisation à la fraude et à l’abus liés aux assurances. 
Au moment de notre analyse, nous recherchons :

  • de soudaines augmentations de l’utilisation des garanties;
  • plusieurs signalements pour un même fournisseur de la part de plusieurs adhérents; 
  • des factures récurrentes pour un même traitement pour les membres d’une même famille;
  • de nombreuses demandes de règlement comparativement à d’autres fournisseurs du même type de service dans la même région.

Ce que vous pouvez faire en tant qu’adhérent :

Consultez la brochure sur les garanties que vous avez reçue quand vous êtes devenu un adhérent de Croix Bleue Medavie afin de connaître vos droits liés à la vérification et les conditions d’utilisation des garanties. Posez des questions à vos fournisseurs afin de veiller à ce qu’ils conservent des dossiers détaillé qui permettraient d’appuyer toutes les demandes de règlement que vous pourriez avoir à soumettre.



Signaler une fraude ou des comportements non éthiques

Croix Bleue Medavie a mis sur pied un outil afin de lutter et de prévenir la fraude et l’abus visant l’assurance des soins de santé et de veiller à l’adoption de comportements éthiques dans toutes nos transactions : le Service de dénonciation des fraudes et de l’éthique de Croix Bleue Medavie.

Le Service de dénonciation des fraudes et de l'éthique permet aux différents intervenants (les employés de Croix Bleue Medavie, les adhérents, les fournisseurs et le grand public) de jouer un rôle actif dans la prévention et la lutte contre les comportements frauduleux ou non éthiques. Le service, administré à l’externe, est un outil sûr qui vous permet de formuler vos préoccupations de façon confidentielle. Il permet de communiquer facilement et rapidement avec des agents professionnels 24 heures sur 24.

Pour en connaître davantage sur le Service de dénonciation des fraudes et de l’éthique et pour savoir comment faire un signalement, cliquez ici.

Autres contacts en matière de prévention de la fraude

Les fraudes ou les comportements non éthiques peuvent également être signalés de façon confidentielle en communiquant avec les services nommés ci-dessous :

Clients de l’assurance collective ou de l’assurance individuelle 
http://www.medavie.croixbleue.ligneconfidentielle.com/ 
Numéro sans frais : 1-800-661-9675

Clients des programmes gouvernementaux : 
Anciens Combattants Canada, Forces canadiennes et Gendarmerie royale du Canada
BC_FAPInvestigations@medavie.croixbleue.ca
Numéro sans frais : 1-866-485-5500

Citoyenneté et Immigration Canada
BC_FAPInvestigations@medavie.croixbleue.ca 
Numéro sans frais : 1-877-497-3914

L’Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé (ACPFSS)  
L’ACPFSS a été fondée en 2000 afin de donner une voix au public et aux entreprises de soins de santé du secteur privé qui souhaitent prévenir la fraude au sein de l’environnement des soins de santé au Canada.
Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé 
Téléphone : 1-416-593-2633
Numéro sans frais : 1-866-485-5500