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Health insurance fraud is the intentional act of submitting false, deceiving or misleading information for the purpose of financial gain. Fraud can lead to significant financial losses to a benefit plan and result in higher premiums and decreased coverage. Medavie Blue Cross is committed to protecting the integrity of our benefit plans for our policyholders and members by monitoring for and resolving any abusive or fraudulent activity.


Fraud & Abuse: What’s the Difference​​?

Both fraud and the abuse of health insurance benefits are serious issues that can greatly impact your benefit plan.

Abuse occurs when a health care provider, a group plan member or an individual policyholder exploits the plan provisions or the health profession guidelines. This includes receiving services that are not part of a therapeutic treatment for illness or injury, or excessive use of benefits.

Fraud is an intentional deceptive act to obtain a financial gain. Examples of health insurance fraud include double billing, or charging more than once for the same service, and using the coverage of a dependent for a service that you are receiving.

Fraud Prevention: We All Play a Role

As a group plan member, plan sponsor or individual health policyholder, you can help us prevent fraud. Ask yourself:

Do I know a health care provider who:

  • Submits claims on my behalf for services or supplies I did not ask for, or did not receive?
  • Misrepresents non-covered services as covered in order to bill for non-eligible benefits?
  • Sells supplies or performs treatments that are not medically necessary and misrepresents information on the invoice in order to bill for them?

Do I know an individual who:

  • Has no known medical condition but obtains services or treatments that are not medically necessary and claims the service through their health insurance?
  • Gets workers’ compensation benefits or other disability insurance benefits but isn't disabled?
  • Has submitted a falsified or forged health-related claim to an insurance company?
  • Has returned a product for a refund after receiving payment from the insurance company (medical equipment, orthopedic supplies, etc.)?

Conseils sur la prévention de la fraude

Voici quelques conseils qui pourraient vous aider à vous protéger et à protéger les autres contre la fraude :

Conservez votre carte d’identification et les renseignements sur votre couverture dans un endroit sécuritaire.

Ne signez jamais un formulaire de demande de règlement vide pour un fournisseur.

Posez-vous toujours des questions lorsqu’un fournisseur offre des articles gratuits avec un service ou un produit couvert ou lorsqu’il propose de vous exempter de quote-part ou de franchise.

Assurez-vous toujours que les fournisseurs de soins de santé avec lesquels vous faites affaire sont des fournisseurs autorisés (si vous êtes incertain ou si vous avez des questions au sujet d’un fournisseur, veuillez communiquer avec nous au numéro sans frais que vous pouvez trouver ici).

Si vous recevez un questionnaire de vérification pour confirmer des traitements ou d’autres renseignements connexes, veuillez le remplir et nous le retourner rapidement.

Relisez attentivement votre sommaire des explications des garanties pour vérifier s’il y a des anomalies dans les services reçus par rapport aux services qui ont fait l’objet de la demande de règlement.


Notre processus d’enquête en cas de fraude

Notre équipe de vérificateurs hautement compétents est formée pour détecter la fraude et l’abus. Elle est appuyée par un réseau d’analystes de rapports, de médecins-conseils, de dentistes-conseils et de conseillers juridiques.

Nous effectuons régulièrement des examens de demandes de règlement afin de protéger nos promoteurs de régimes, nos fournisseurs de services et nos régimes d’assurance. Notre processus de vérification permet de nous assurer d’avoir des preuves du service qui a été rendu, de relever les anomalies dans les demandes de règlement, de trouver des infractions et d’augmenter la sensibilisation à la fraude et à l’abus liés aux assurances.

Nos vérificateurs examinent les signalements, coordonnent les vérifications du courrier et effectuent des vérifications sur place. Dans certains cas, le vérificateur peut aussi recommander de :

  • transférer le dossier aux forces de l’ordre si les preuves soutiennent la réussite potentielle d’une poursuite;
  • déposer une plainte officielle auprès de l’association ou de l’ordre du fournisseur si les preuves soutiennent la possibilité d’une mesure disciplinaire.

Ce que vous pouvez faire en tant qu’adhérent

Consultez la brochure sur les garanties que vous avez reçues quand vous êtes devenu un adhérent de Croix Bleue Medavie afin de connaître vos droits liés à la vérification et les conditions d’utilisation des garanties. Posez des questions à vos fournisseurs afin de veiller à ce qu’ils conservent des dossiers précis qui permettraient d’appuyer toutes les demandes de règlement que vous pourriez avoir à soumettre.

Ce que vous pouvez faire en tant que fournisseur

Protégez votre numéro de fournisseur enregistré, qui est unique. Considérez-le comme confidentiel et aussi important que les détails de votre compte bancaire.

Si votre entreprise déménage, pensez à modifier votre numéro de fournisseur. Aussi, évaluez l’utilisation du numéro par vos employés, afin d’assurer une soumission appropriée des demandes de règlement. La mauvaise utilisation de ce numéro pourrait mener à la suspension de votre accès au service de règlement électronique, au retrait de votre statut de fournisseur approuvé ou au recouvrement des montants payés pour les demandes de règlements soumises.

Reporting Fraud or Unethical Behavior

Medavie Blue Cross has introduced a tool to help address and prevent health care fraud and abuse and ensure ethical behaviour in all our dealings: the Medavie Blue Cross Fraud and Ethics Reporting Service.

The Fraud and Ethics Reporting Service empowers Medavie Blue Cross employees, plan members, providers, and the general public to take an active role in preventing or addressing fraudulent or unethical behaviour. The service, administered by an external company, is a safe place to confidentially voice your concerns. It is quick, easy and its professionally-trained agents are available 24 hours a day.

Here’s how the confidential Fraud and Ethics Reporting Service works:

  • You can call toll free 1-800-661-9675 to reach the service or click on ‘Submit a reportto send in an electronic report
  • You will be issued a User ID and password to access your file, update information and see any response to your report

After you file your report:

  • Once all identifying information has been removed, the agent will forward the report to Medavie Blue Cross to determine if follow up is necessary.
  • To access your file, update information or see any responses to your report, you can click the Fraud and Ethics Reporting Service link or call toll free 1-800-661-9675. You will need your User ID and password to access your file.

Other Fraud Prevention Contacts

Fraud or unethical behaviour can also be reported anonymously by contacting any of the departments or external partners listed below:

Government Programs Customers:
For Veterans Affairs Canada, Canadian Forces and Royal Canadian Mounted Police
E-mail: BC_FAPInvestigations@medavie.bluecross.ca
Toll Free: 1-866-485-5500

For Citizenship and Immigration Canada
E-mail: BC_FAPInvestigations@medavie.bluecross.ca
Toll Free: 1-877-497-3914

The Canadian Life and Health Insurance Association
Website: https://www.clhia.ca/antifraud