Passer au contenu principal
Solutions médicaments de Croix Bleue Medavie

Gestion des régimes d’assurance médicaments

Capacités intégrées sous un même toit

La couverture des médicaments sur ordonnance est une composante essentielle du régime d’assurance de votre entreprise et est devenue, de maintes façons, une pierre angulaire de la gestion de la santé. Compte tenu de l’évolution constante du secteur pharmaceutique, Croix Bleue Medavie regroupe ses capacités uniques en matière de gestion des régimes d’assurance médicaments pour offrir des conseils d’expert et des solutions de gestion de régime qui vous aident à optimiser les coûts et qui favorisent des résultats positifs sur la santé des adhérents.

Solutions médicaments de Croix Bleue Medavie

Gestion des régimes d’assurance médicaments

Capacités intégrées sous un même toit

La couverture des médicaments sur ordonnance est une composante essentielle du régime d’assurance de votre entreprise et est devenue, de maintes façons, une pierre angulaire de la gestion de la santé. Compte tenu de l’évolution constante du secteur pharmaceutique, Croix Bleue Medavie regroupe ses capacités uniques en matière de gestion des régimes d’assurance médicaments pour offrir des conseils d’expert et des solutions de gestion de régime qui vous aident à optimiser les coûts et qui favorisent des résultats positifs sur la santé des adhérents.

Nos avantages

Nous offrons des solutions personnalisées en fonction des besoins uniques de votre entreprise afin de veiller à ce que vos adhérents reçoivent le bon traitement, au bon moment et au bon prix.

Expertise clinique et thérapeutique

Orienter la prise de décisions judicieuses en matière de médicaments

Expertise clinique et thérapeutique

Orienter la prise de décisions judicieuses en matière de médicaments

Offre exclusive de Croix Bleue Medavie

Nos stratégies de gestion de l’assurance médicaments sont fondées sur l’application rigoureuse de l’évaluation clinique et économique de tous les nouveaux médicaments faisant leur apparition sur le marché par les experts de notre Groupe consultatif sur les médicaments (GCM).

Chaque mois, nous tirons parti de l’expertise clinique de notre groupe interne formé notamment d’omnipraticiens, de pharmaciens, de pharmacoéconomistes, d’infirmières, d’analystes actuariels et de spécialistes des produits, afin de déterminer quels médicaments présentent une valeur thérapeutique et un bon rapport coût-efficacité.

Les évaluations de nos experts orientent la conception de nos listes de médicaments, de nos critères d’autorisation préalable et des protocoles de gestion des médicaments spécialisés, ainsi que la négociation des prix (ententes d’inscription), qui sont tous des éléments indispensables dans le cadre d’une gestion des régimes d’assurance médicaments fondée sur des preuves.




Demandes d’évaluation des médicaments à Croix Bleue Medavie en pourcentages


Graphic-Pharmacy-FR1.png?mtime=20200916094059#asset:29759



Cancer 44% | Maladies auto-immunes 8% | Antiviraux contre le VIH 5% | TDAH 2% | Yeux 5% | Maladies génétiques rares 8% | Diabète 2% | Autres 26%

Notre Réseau centré sur le patient adopte une approche unique des soins pour nos adhérents. Il s’agit du seul programme de gestion des médicaments spécialisés à prix élevé administré par des infirmières de l’industrie. En effet, notre équipe interne effectue les évaluations d’autorisation préalable et rend généralement ses décisions pour les cas prioritaires en 48 heures.

Dès le début du processus de sélection du traitement, nos équipes échangent directement avec les gestionnaires de cas, y compris les coordonnateurs des programmes de soutien pour les patients (PSP), les intervenants pivots en accès aux médicaments anticancéreux, les médecins spécialistes et les pharmacies spécialisées, afin d’accélérer l’évaluation et l’approbation du médicament spécialisé optimal. Lorsque les adhérents n’y sont pas déjà inscrits, nos spécialistes de l’expérience des adhérents les aiguillent directement vers ces programmes avantageux.

Contrairement à ce qu’on voit avec les programmes d’autres assureurs, il n’y a aucun coût supplémentaire pour les promoteurs de régime et aucun contrôle du réseau par des tiers. À l’extérieur du Québec, grâce à notre réseau ouvert de pharmacies spécialisées, les adhérents continuent de pouvoir choisir leur pharmacie, alors que les coûts du régime demeurent protégés par nos ententes négociées avec les pharmacies prévoyant des plafonds.

Technologie

Accès et soutien simplifiés pour les adhérents

Nos technologies numériques et de traitement de demandes de règlement de pointe sont conçues à l’interne pour offrir une innovation continue en matière d’élaboration d’outils de soutien pour les adhérents, assurer l’adaptabilité et la flexibilité nécessaires pour répondre aux besoins de notre clientèle diversifiée et s’adapter à une industrie en changement continuel.

Technologie

Accès et soutien simplifiés pour les adhérents

Nos technologies numériques et de traitement de demandes de règlement de pointe sont conçues à l’interne pour offrir une innovation continue en matière d’élaboration d’outils de soutien pour les adhérents, assurer l’adaptabilité et la flexibilité nécessaires pour répondre aux besoins de notre clientèle diversifiée et s’adapter à une industrie en changement continuel.

Offre exclusive de Croix Bleue Medavie

Point de service

Notre système de traitement des transactions en temps réel aide les adhérents à respecter leur traitement, ce qui se traduit par un traitement plus efficace et les résultats souhaités sur le plan de la santé. Les fonctionnalités technologiques suivantes sont intégrées au système :

De nombreux gouvernements provinciaux ont mis sur pied des régimes de soins de santé et d’assurance médicaments spécialisés qui offrent aux résidents admissibles une couverture complète des médicaments pour le traitement de certains troubles de santé comme la fibrose kystique, la sclérose en plaques, le cancer et le VIH/SIDA, ainsi que des produits et des services pour des articles, tels que les pompes à insuline et les fournitures pour personnes diabétiques. Puisque la majorité de ces demandes de règlement sont traitées automatiquement par notre système, en réponse au système de la pharmacie, nous veillons à ce que les pharmaciens soient alertés dans l’éventualité où le médicament pourrait être pris en charge par un régime gouvernemental ou est destiné à un usage hospitalier. Lorsque Croix Bleue Medavie est deuxième payeur, notre système est conçu de façon à ce que les régimes et les adhérents n’aient pas plus d’argent à débourser que si nous avions été le premier payeur, et toutes nos pratiques sont conformes aux lignes directrices de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP).

Des limites de déclenchement propres aux provinces qui offrent un régime universel d’assurance-médicaments sont configurées dans notre système. Lorsqu’un adhérent qui n’a pas fourni de preuve d’inscription atteint notre limite de déclenchement minimum, notre système lui envoie une lettre pour lui rappeler de s’inscrire à son programme provincial. Une limite de déclenchement maximale est aussi configurée de façon à ce que le système suspende le paiement des demandes de règlement jusqu’à ce que nous ayons reçu la confirmation d’inscription de l’adhérent afin d’optimiser l’intégration au régime public et éviter les coûts inutiles pour le régime privé.

Initialement lancée en 2004, cette fonctionnalité utilise l’historique des demandes de règlement de l’adhérent afin de confirmer qu’il répond aux critères requis. Comme ce processus s’effectue en temps réel lors de la transaction en pharmacie, l’adhérent n’a pas besoin de soumettre de formulairepapier à des fins d’évaluation. À l’instar du secteur pharmaceutique, la façon dont nous utilisons cette technologie est en évolution constante. Alors que notre Groupe consultatif sur les médicaments (GCM) aurait autrefois recommandé de ne pas ajouter à nos listes certains médicaments pour lesquels une option moins coûteuse est disponible, nous pouvons dorénavant tirer profit de la technologie pour offrir une liste plus complète de médicaments admissibles à une population cible de patients qui pourrait en bénéficier.

Croix Bleue Medavie est le premier assureur à avoir mis sur pied une solution automatisée axée sur l’adhérent pour les régimes qui comportent notre produit de coassurance à niveau Choix Rx. Généralement, les régimes avec liste à niveaux pénalisent les adhérents en remboursant une coassurance moins élevée même s’ils ont déjà essayé sans succès un médicament du niveau 1. Cette fonctionnalité rembourse un médicament du niveau 2 en appliquant la coassurance du niveau 1 si le système confirme que l’adhérent a déjà pris le médicament du niveau 1 requis.

Notre système est en mesure de fournir une quantité spécifiée d’un médicament ou d’un produit en fonction de l’historique de demandes de règlement de l’adhérent et des besoins uniques de ce dernier.

Bandelettes pour la mesure de la glycémie

Notre système détermine la limite annuelle de bandelettes que peut se procurer un adhérent en fonction du traitement qu’il reçoit pour son diabète. Cette approche se fonde sur les meilleures données probantes et est conforme à plusieurs programmes de soins de santé gouvernementaux à travers le pays. Les nouvelles limites s’ajustent automatiquement lors de la transaction en pharmacie et elles permettent aux personnes qui ont besoin de bandelettes pour gérer leur diabète de continuer à avoir accès à celles-ci.

Application Medavie Mobile

Nous appuyons nos adhérents en leur offrant un accès simple à leur régime lorsqu’ils sont en déplacement et en leur fournissant les ressources et les outils dont ils ont besoin.

Il n’est pas toujours facile de respecter les directives du médecin en ce qui a trait à la prise de ses médicaments. Qui n’a jamais sauté une dose, pris son médicament au mauvais moment de la journée ou oublié d’aller chercher son renouvellement à temps? Avec notre application mobile, les adhérents peuvent régler des rappels pour savoir quand prendre leurs médicaments ou renouveler leurs ordonnances pour s’assurer de prendre leurs médicaments comme prescrit.

La fonctionnalité de recherche de médicament de notre application mobile fournit des renseignements importants sur les médicaments en fonction de la liste de médicaments du régime de l’adhérent :

  • admissibilité d’un médicament, ainsi que des médicaments similaires dans l’éventualité où le médicament ne fasse pas partie de la liste
  • nécessité d’obtenir une autorisation préalable
  • admissibilité à un régime gouvernemental
  • informations sur les niveaux de Choix Rx, notre fonctionnalité de gestion des régimes avec coassurance à niveaux

Réseau national

Nous établissons des relations solides avec les fabricants, les pharmacies et les fournisseurs pour favoriser la qualité et l’optimisation des dépenses pour les régimes.

Notre stratégie en matière de partenariats pharmaceutiques est axée sur l’établissement de relations interentreprises avec des intervenants de l’industrie pharmaceutique. Nous ciblons à la fois le coût et l’utilisation appropriés des médicaments afin de veiller à ce que les adhérents aient accès à des médicaments novateurs à des prix raisonnables et à des services de soutien utiles, tout en assurant la viabilité des régimes. Pour lutter contre la hausse des coûts, Croix Bleue Medavie a négocié des ententes avec les pharmacies qui ciblent la majoration et les frais ainsi que des ententes d’inscription qui ciblent le coût des ingrédients.

Au Québec, en plus de nos ententes d’inscriptions, nous offrons la gestion des honoraires en pharmacie en tant qu’option de gestion des régimes pour les aider à économiser davantage.

Nos partenariats favorisent des économies plus élevées pour les régimes et moins de dépenses pour les adhérents grâce à des tarifs négociés en matière de :
  • Coût des ingrédients ou de prix courant du fabricant
  • Marge bénéficiaire de la pharmacie¹

  • Frais d’exécution ou d’honoraires professionnel²

¹,² Les tarifs négociés au niveau de la marge bénéficiaire, des frais d’exécution et des honoraires professionnels ne sont pas offerts au Québec.

Offre exclusive de Croix Bleue Medavie

Partenariats avec des fabricants de médicaments

En tant que premier assureur à négocier une entente d’inscription, Croix Bleue Medavie demeure un chef de file de l’industrie en matière de négociation directe avec les fabricants de médicaments au nom de ses clients à l’échelle du pays. Cette pratique vise à améliorer le rapport coût-efficacité des nouveaux médicaments et des médicaments existants, à faciliter l’accès aux soins et à contribuer à l’abordabilité des régimes privés.Notre équipe interne a conclu des ententes d’inscription pour plus de 50 médicaments spécialisés à prix élevé et médicaments contre les maladies chroniques fréquentes dans un vaste éventail de domaines thérapeutiques. Cette approche diversifiée du portefeuille entraîne davantage de réductions constantes des coûts et créé de l’espace dans les régimes pour les nouveaux médicaments novateurs dont les adhérents ont besoin.

Grâce à nos relations directes avec les fabricants de médicaments, nous avons été en mesure d’implanter avec succès notre Réseau centré sur le patient. Notre programme amélioré de gestion des médicaments spécialisés à prix élevé offre non seulement un accès à des programmes de soutien pour les patients et à des intervenants pivots en oncologie avec un code à barres prioritaire, des confirmations téléphoniques et un accès direct à notre Unité d’autorisation spéciale, mais il nous donne également l’occasion de fournir un service direct qui évite aux adhérents de devoir naviguer dans le processus seul. Tout cela sans la participation d’une tierce partie, qui aurait augmenté les coûts pour nos promoteurs de régime.

Partenariats avec les pharmacies

Croix Bleue Medavie a signé des ententes avec chacune des chaînes et bannières de pharmacies et des pharmacies indépendantes au Canada. Ces ententes permettent de réduire les coûts et, bien souvent, de faire profiter les adhérents de services bonifiés de soutien au traitement. Les détails de nos ententes avec les pharmacies sont entrés dans notre système POS qui applique automatiquement les limites et les plafonds sur les majorations et les frais d’exécution d’ordonnance. Les clauses de facturation du solde (différentes pour chaque province) mettent les adhérents à l’abri des débours excessifs, alors que les droits de vérification et d’autres mesures de contrôle permettent de protéger le régime. Quant aux médicaments spécialisés à prix élevé, nous avons négocié directement avec les pharmacies et créé un réseau de pharmacies spécialisées ayant adopté nos ententes concurrentielles qui protègent non seulement les régimes, mais qui permettent aux adhérents de continuer à choisir leur pharmacie.

Nos relations directes avec les pharmacies nous ont permis de concevoir notre programme visant le nombre de jours de provision. Notre système examine l’historique des demandes de règlement de l’adhérent pour générer un message indiquant au pharmacien de préparer la quantité nécessaire pour le nombre de jours approprié en fonction de l’utilisation que l’adhérent fait du médicament. Si la quantité remise est incorrecte, le système générera une alerte demandant au pharmacien de rajuster la quantité en fonction du nombre de jours de provision recommandé.

À l’heure des achats en ligne et de la pandémie de COVID-19, les options de livraison des médicaments d’entretien à la maison sont plus populaires que jamais auprès des adhérents. Nos relations directes avec les pharmacies Sobeys et Alliance nous ont donné l’occasion unique de lancer le service Mes médicaments à la maison pour tous les adhérents de Croix Bleue Medavie (sauf au Québec), qui offre l’option de livraison à domicile et des frais d’exécution concurrentiels.

Partenariats avec les fournisseurs

Croix Bleue Medavie possède un vaste réseau de pharmacies et de fournisseurs de soins de santé complémentaires à l’échelle du Canada qui offrent des services à ses clients de régions variées. Nous avons une équipe interne de professionnels spécialisés en services de relations avec les fournisseurs. Nous continuons de tirer parti de nos relations existantes pour établir, favoriser et accroître nos interactions avec les fournisseurs individuels et les groupes et associations de fournisseurs. Notre équipe va également à la rencontre des nouveaux fournisseurs de partout au pays lorsque des relations ne sont pas encore tissées avec ceux-ci.

L’Association canadienne des Croix Bleue représente les Croix Bleue indépendantes qui ont des opérations partout au pays. Ce partenariat nous permet de partager notre expertise en matière de gestion des régimes selon nos régions respectives, de mieux connaître les régimes parrainés par le gouvernement qui sont offerts et de collaborer sur des projets conjoints comme les ententes d’inscription ou le programme Avantage Bleu, tout autant de moyens par lesquels nous pouvons offrir de précieuses économies supplémentaires aux promoteurs de régime et des services à nos adhérents à l’échelle du pays.

Analyse et renseignements

Accès aux tendances et à l’innovation en matière de régime grâce aux données

Les entreprises de santé accumulent une quantité énorme de données. L’analyse de ces données peut non seulement favoriser l’efficacité opérationnelle de la gestion des demandes de règlement, mais elle peut également jeter les bases d’un engagement plus réfléchi pour les adhérents du régime et fournir des renseignements qui ont un effet maximal sur l’orientation des stratégies de remboursement de médicaments et les nouveaux produits et services.

Puisque Croix Bleue Medavie intègre l’assurance, la gestion des régimes d’assurance médicaments et la gestion de l’invalidité sous un même toit, elle recueille des ensembles de données et des renseignements généraux sur les nouvelles tendances en matière de gestion des soins de santé et de l’assurance médicaments lui permettant de concevoir des solutions novatrices pour ses régimes, qui répondent aux besoins changeants de tous ses clients, petits et grands.

Analyse et renseignements

Accès aux tendances et à l’innovation en matière de régime grâce aux données

Les entreprises de santé accumulent une quantité énorme de données. L’analyse de ces données peut non seulement favoriser l’efficacité opérationnelle de la gestion des demandes de règlement, mais elle peut également jeter les bases d’un engagement plus réfléchi pour les adhérents du régime et fournir des renseignements qui ont un effet maximal sur l’orientation des stratégies de remboursement de médicaments et les nouveaux produits et services.

Puisque Croix Bleue Medavie intègre l’assurance, la gestion des régimes d’assurance médicaments et la gestion de l’invalidité sous un même toit, elle recueille des ensembles de données et des renseignements généraux sur les nouvelles tendances en matière de gestion des soins de santé et de l’assurance médicaments lui permettant de concevoir des solutions novatrices pour ses régimes, qui répondent aux besoins changeants de tous ses clients, petits et grands.

Offre exclusive de Croix Bleue Medavie

La fonctionnalité d’examen de l’utilisation des médicaments de notre système d’analyse des demandes de règlement effectue une validation, un suivi et une contre-vérification des groupes de médicaments qui figurent dans l’historique des demandes de règlement de l’adhérent. Notre système génère un message personnalisé pour le pharmacien qui explique la situation. Le pharmacien peut alors accepter la demande de règlement soumise à un examen de l’utilisation des médicaments ou encore la rejeter en utilisant les codes d’intervention prévus lorsque la situation le justifie. L’information sur les produits est mise à jour régulièrement au moyen de fichiers provenant d’un tiers. La fonctionnalité d’examen de l’utilisation des médicaments aide les pharmaciens à s’assurer que les adhérents utilisent les médicaments de façon sûre et appropriée.

Notre équipe de vérification interne est responsable de détecter les cas d’abus et de fraude. Les pratiques douteuses en matière de demande de règlement sont repérées et résolues en ciblant les demandes problématiques et les fournisseurs de service associés à ces demandes. De plus, alors que les soins de santé deviennent plus complexes et que le processus d’examen de l’administration devient plus clinique, nous sollicitons les recommandations de nos experts cliniques pour nous assister dans notre évaluation et notre processus de décision. Les examens et vérifications aléatoires réalisés par notre équipe des services d’enquête nous permettent de détecter les situations inhabituelles quant aux demandes de règlement. Ces vérifications contribuent à l’élimination des pertes et à la gestion des coûts, tout en entraînant de véritables économies pour les clients.

Nous effectuons une surveillance proactive des médicaments en voie de commercialisation afin de déterminer tôt dans le processus si un nouveau médicament entraînera des enjeux sur le plan clinique ou sur le plan des coûts, ou s’il représentera une occasion à saisir pour nos régimes.




Nombre de médicaments émergents aux dernières étapes du développement (IQVIA, 2019)


Graphic-Pharmacy-FR2.png?mtime=20200916094204#asset:29761


Cancer 24% | Maladies auto-immunes 22% | Appareil cardiovasculaire 8% | Sang 7% | Yeux 7% | Poumons 7% | Peau 6% | Troubles gastro-intestinaux 5% | Diabète 5% | Infection 5% | Maladie d’Alzheimer 5%

Notre rapport annuel sur les tendances présente des perspectives et des renseignements quant aux possibilités stratégiques et aux applications pratiques en vue de transformer les ensembles de données sur les demandes de règlement de soins de santé des régimes privés en informations importantes pour optimiser la gestion des régimes de soins de santé.

En intégrant les renseignements sur les tendances annuelles aux données réelles d’un groupe, nous obtenons l’expérience particulière d’un régime nous permettant d’effectuer le suivi du rendement général et de signaler toute tendance qui s’écarte de l’expérience par rapport à l’ensemble des clients de Croix Bleue Medavie.

Une des applications les plus utiles des données de demandes de règlement de l’assurance médicaments est la conversion des schémas de demandes de règlement des adhérents en action. En effet, nous pouvons ainsi fournir à l’adhérent des renseignements personnalisés sur la santé en fonction de l’utilisation qu’il fait de sa couverture d’assurance médicaments.

Intégration avec le régime de soins de santé et l’assurance invalidité

Offre de garanties synchronisée pour assurer une approche globale des soins pour les adhérents

Nous nous engageons à fournir aux adhérents l’accès à des soins de qualité et à favoriser une approche globale du traitement. Notre intégration simplifiée du régime de soins de santé, de l’assurance médicaments et de la gestion de l’invalidité permet une gestion durable du régime.

Intégration avec le régime de soins de santé et l’assurance invalidité

Offre de garanties synchronisée pour assurer une approche globale des soins pour les adhérents

Nous nous engageons à fournir aux adhérents l’accès à des soins de qualité et à favoriser une approche globale du traitement. Notre intégration simplifiée du régime de soins de santé, de l’assurance médicaments et de la gestion de l’invalidité permet une gestion durable du régime.

Offre exclusive de Croix Bleue Medavie

Le diabète, l’obésité, les maladies cardiaques et les troubles de santé mentale sont autant de maladies chroniques à l’incidence croissante dont le traitement va au-delà des médicaments. Nos stratégies de mieux-être, comme notre garantie Conseils santé et gestion des maladies chroniques, la première en son genre au Canada, offrent aux adhérents un accès à des traitements et à des appareils de pointe.

Notre Réseau centré sur le patient exclusif coordonne l’inscription de l’adhérent à des programmes de soutien pour les patients, offre l’appui d’un gestionnaire de cas en oncologie et oriente le patient auprès des pharmacies, permettant aux adhérents de se concentrer sur leur santé et leur rétablissement.

Notre garantie pour les services fournis par des professionnels en santé mentale va au-delà des médicaments sur ordonnance et offre aux adhérents un accès élargi à des professionnels de la santé mentale pour obtenir facilement de l’aide et des ressources personnalisées, y compris l’évaluation psychiatrique précoce.

Notre produit Thérapie cognitivo-comportementale sur Internet (TCCI) offre un accès virtuel convivial à un thérapeute autorisé pour obtenir une consultation et des renseignements.

Notre service Médecine personnalisée accessible virtuellement permet aux adhérents de déterminer comment leur ADN influe sur leur réponse à certains médicaments, ce qui aide leur médecin à leur prescrire les médicaments les plus efficaces et les plus sûrs, à la bonne dose. Nos services virtuels sont accessibles au moyen de notre plateforme Connexion santé directement par l’entremise du régime d’assurance ou de façon individuelle moyennant des frais par consultation ou l’inscription à un module d’abonnement.

Travaillons ensemble vers une meilleure santé


Atlantique et Ontario


1-855-633-2843

Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h, heure de l’Atlantique



Québec

1-888-588-1212

Du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h, heure locale



Travaillons ensemble vers une meilleure santé


Atlantique et Ontario


1-855-633-2843

Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h, heure de l’Atlantique



Québec

1-888-588-1212

Du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h, heure locale