Guide de lutte contre la fraude en matière d’assurance pour les promoteurs de régime
Par Chad White, directeur de la sécurité interne, Medavie
La fraude en matière d’assurance constitue un crime aux conséquences bien réelles. Les assureurs canadiens ont versé près de 40,8 milliards de dollars en demandes de règlement de soins de santé complémentaires en 2021. Imaginez si seulement 1 % de ces demandes de règlement étaient frauduleuses : les régimes d’assurance et les employeurs accuseraient des millions de dollars en perte chaque année.
La fraude ne touche pas que les assureurs. En effet, elle a également une incidence sur les employeurs et leurs employés en entraînant potentiellement une hausse des coûts des régimes et une diminution des montants de garanties. De plus, elle met la durabilité des régimes en jeu, cause des pertes d’emploi et peut nuire à la réputation d’un domaine de la santé en entier lorsqu’elle est dénoncée.
Croix Bleue Medavie s’engage à protéger l’intégrité de ses régimes d’assurance pour ses titulaires de police et ses adhérents en assurant le suivi de toute activité abusive ou frauduleuse et en y mettant fin. Nous croyons que l’atténuation des risques de fraude en matière d’assurance est essentielle pour améliorer la viabilité des régimes et pour protéger le bien-être des adhérents.
Notre programme de gestion des risques de fraude
Échec et Mat, notre programme de gestion des risques de fraude, mise sur une approche unique et complète pour atténuer les risques de fraude et repose sur des mesures de contrôle et des processus de prévention, de détection, d’enquête et de mise en application déployés à l’échelle de l’entreprise. Nous utilisons un système de pointe en matière d’enquêtes sur les cas de fraude qui a recours à des procédés d’analyses prédictives fondées sur les risques afin d’améliorer nos mécanismes de suivi des paiements et d’isoler les anomalies pour effectuer des enquêtes plus approfondies.
Lorsque nous effectuons le suivi des demandes de règlement et l’analyse des données, nous cherchons les tendances, les irrégularités ou les valeurs aberrantes qui suggèrent des activités frauduleuses. Les promoteurs de régime et les adhérents peuvent aussi jouer un rôle important dans la détection et le signalement des activités potentiellement frauduleuses.
Portez attention aux signes indicateurs
Tous les intervenants peuvent être à l’affût des signes indicateurs comme :
- des antécédents de demandes de règlement fréquentes ou à valeur élevée;
- une grande utilisation de catégories semblables de garanties ou des changements de catégories fréquents;
- des factures dont les dates ou les montants sont modifiés;
- une famille qui présente des demandes de règlement pour des services ou des fournitures semblables;
- un grand nombre d’adhérents d’un même groupe qui font affaire avec le même fournisseur de soins de santé;
- des questions de la part des fournisseurs au sujet des limites de garanties d’un régime;
- des adhérents qui consultent plusieurs fournisseurs ou qui achètent des médicaments à de nombreuses pharmacies.
Mise en place de mesures de prévention de la fraude
Les promoteurs de régime peuvent réduire les possibilités de fraude en mettant en place des mesures de contrôle raisonnables pour leur régime d’assurance, comme :
- Frais usuels et raisonnables
- Montants et fréquences maximums
Éléments clés d’un régime efficace
Lorsque vient le temps de contrer la fraude, le savoir est une force et la vigilance est la meilleure des défenses. Un plan antifraude efficace devrait comprendre les éléments suivants :
- des investissements dans des systèmes de sécurité de réseau;
- la formation des employés sur la détection de la fraude;
- des pratiques rigoureuses en matière de sécurité opérationnelle;
- des procédures de paiement claires;
- un nombre limité d’employés autorisés à effectuer des paiements;
- des systèmes de comptabilité bien organisés qui favorisent la détection des activités inhabituelles.
Afin de protéger les régimes d’assurance que nous fournissons et administrons contre la fraude, nous participons à une initiative pluriannuelle à l’échelle de l’industrie visant à analyser des dossiers de demandes de règlement anonymes en s’appuyant sur des modèles d’intelligence artificielle de pointe et la mise en commun des données. Mené par l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes (ACCAP), le programme détectera les tendances se dégageant de millions de dossiers provenant des fournisseurs d’assurance collective afin d’améliorer l’efficacité des enquêtes sur la fraude en matière d’assurance à l’échelle de l’industrie.
Les fraudeurs utilisent des techniques de plus en plus sophistiquées et cette technologie donnera aux assureurs, comme Croix Bleue Medavie, la capacité d’établir des liens dans un énorme bassin de données sur les demandes de règlement, ce qui devrait mener à un plus grand nombre d’enquêtes et de poursuites. Des pratiques semblables adoptées dans les secteurs des assurances de dommages et bancaires ont déjà fait leurs preuves en matière de détection de la fraude.
Pour savoir comment vous et votre entreprise pouvez aider les assureurs à lutter contre la fraude et protéger vos régimes d’assurance des activités abusives, visitez le site Web du programme La fraude = La fraude et celui de Croix Bleue Medavie. La fraude = La fraude est une campagne de sensibilisation parrainée par des assureurs comme Croix Bleue Medavie qui vise à aider les promoteurs de régime et les adhérents à mieux comprendre la fraude en matière d’assurance et à connaître les moyens de prévenir ce crime. D’autres ressources informatives sont accessibles sur un nouveau microsite créé dans le cadre de l’initiative de lutte contre la fraude de l’ACCAP.
Croix Bleue Medavie est un assureur tout-en-un qui offre des régimes de soins de santé, de soins dentaires, d’assurance voyage et d’assurance vie et invalidité, en plus d’administrer des programmes de soins de santé financés par le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux. Conjointement avec Services de santé Medavie, Croix...