En fonction de votre philosophie et de vos objectifs, nous pouvons vous aider à définir des méthodes efficaces de partage des coûts, telles que la coassurance à niveaux, les montants maximums ou les franchises, afin que les adhérents puissent bénéficier de la couverture dont ils ont besoin et que les promoteurs du régime tirent le meilleur parti des sommes qu'ils y investissent.

Nous assurons une gestion responsable des médicaments afin de veiller à ce que les adhérents aient un accès sécuritaire et approprié aux opioïdes, tout en évitant de contribuer au danger et au risque de détournement que peut entraîner leur utilisation. Croix Bleue Medavie établit des critères de remboursement de façon à ce que les adhérents entreprennent leur traitement avec des opioïdes de première intention à courte durée d’action et à faible concentration, puis passent à des opioïdes de deuxième intention à longue durée d’action et à concentration plus élevée, seulement si c’est nécessaire. Cette stratégie comprend notamment :

• des présentations résistantes à l’altération, le cas échéant, avec des améliorations fondées sur des preuves et conformes aux lignes directrices des meilleures pratiques du Canadian Medical Association Journal (CMAJ);
• une gestion des opioïdes présentant un potentiel de risque élevé, mais un mérite clinique, au moyen d'une autorisation préalable;
• la mise en place de limites de quantité;
• l’assurance que le système POS utilisé par les pharmacies est doté d’une technologie d’examen de l’utilisation des médicaments (EUM).

Bien que la majorité des produits figurant sur la liste de médicaments soit traitée immédiatement au comptoir de la pharmacie, les médicaments qui ont été définis par notre Groupe consultatif sur les médicaments (GCM) comme des médicaments spécialisés onéreux nécessitent quant à eux de répondre à des critères spécifiques avant de pouvoir être remboursés.

Tous nos critères sont élaborés sous la supervision des professionnels des soins de santé de notre GCM. Notre équipe chargée des autorisations préalables est dirigée par une équipe d’infirmières et de professionnels de la santé qui mettent nos critères en pratique afin de fournir le bon médicament, au bon patient et au bon moment, tout en veillant à ce que les médicaments prescrits soient utilisés pour traiter le trouble de santé approuvé par Santé Canada.

Chaque cas est géré de façon individuelle, et les autorisations préalables sont accordées pour une durée maximale d'un an afin de permettre la réévaluation de la réponse du patient au traitement. Nos critères peuvent également inclure des approbations avec des limites spécifiques en accord avec la monographie du produit. Cela permet à nos équipes internes de réévaluer la réponse du patient au traitement. Nous sommes également en mesure de préciser les demandes d'approbation en appliquant des limites spécifiques au dossier d'autorisation d'un adhérent, qui peuvent inclure la coassurance, les quantités et les montants maximums.

Les adhérents peuvent utiliser la fonctionnalité de recherche de médicament sur leur application mobile pour confirmer si un médicament requiert une autorisation préalable. Dans la plupart des cas, les médicaments spécialisés onéreux sont accompagnés d’un programme de soutien pour les patients parrainé par les fabricants, et pour certains médicaments, l'inscription à ces programmes est obligatoire. Si un adhérent a besoin d'un médicament de spécialité onéreux, son spécialiste de la santé le mettra directement en contact avec ces programmes ou, dans un cas d'oncologie, avec un intervenant pivot en oncologie. Grâce à notre Réseau centré sur le patient, le gestionnaire de cas de l'adhérent et notre unité interne d'autorisation spéciale travaillent ensemble au nom de notre adhérent pour s'assurer que les formulaires requis sont remplis et qu'une décision, souvent dans les 48 heures, est prise pour que l'adhérent reçoive le bon traitement en temps voulu.

Choisir un médicament générique est un moyen facile de tirer le maximum de votre régime d’assurance médicaments. En utilisant des médicaments génériques lorsqu'ils sont offerts, les promoteurs de régimes et les adhérents peuvent réduire les coûts des médicaments. Diminuer le coût total des médicaments est essentiel pour s’assurer que les coûts des régimes d’assurance sont durables à long terme.

Substitution obligatoire d’un médicament générique

Même si un prescripteur inclut une mention « aucune substitution » sur l'ordonnance, le coût du médicament de marque sera réduit à celui d'un médicament générique interchangeable. L'adhérent peut choisir d'obtenir le médicament de marque, mais il sera responsable de payer la différence de coût des ingrédients, en plus de sa quote-part. Dans les cas où il existe des raisons médicales importantes de continuer à utiliser le médicament de marque, les adhérents peuvent faire une demande par l'entremise de notre processus d'exception.

Médicament générique de remplacement

Si un prescripteur inclut une mention « aucune substitution » sur l'ordonnance, le médicament de marque sera remboursé au prix total du médicament de marque, autrement le coût du médicament de marque sera réduit à celui d'un médicament générique interchangeable. Dans les cas où le coût du médicament est réduit, l'adhérent peut choisir d'obtenir le médicament de marque, mais il sera responsable de payer la différence de coût des ingrédients, en plus de sa quote-part.

Aucune substitution

Peu importe ce qui est indiqué sur l'ordonnance, le médicament de marque sera remboursé au prix total du médicament de marque.

Cette mesure de gestion du régime adopte une approche similaire à celle de la substitution obligatoire d’un produit générique, sauf qu’elle regroupe les médicaments selon le trouble de santé qu’ils traitent et non pas selon leurs ingrédients. Le régime remboursera une portion du coût des ingrédients jusqu’à concurrence du coût d’un médicament de référence précis déterminée par Croix Bleue Medavie. Le médicament de référence est habituellement celui offrant le meilleur rapport coût-efficacité approuvé par Santé Canada pour le traitement de ce trouble de santé.

Cette mesure de gestion du régime est offerte pour les troubles de santé suivants : troubles gastro-intestinaux*, hypercholestérolémie, hypertension et dépression.

Les renseignements sur les médicaments de référence se trouvent sur la page Web à l’intention des adhérents. Afin d'assurer le succès de cette mesure, nous recommandons de l'intégrer à notre offre Réseau de pharmacies partenaires, lorsqu'elle est disponible.

*Au Québec, le PMA s’applique uniquement au traitement des troubles gastro-intestinaux.

Lorsqu'elle est sélectionnée, cette mesure de gestion du régime garantit qu'un adhérent devra essayer des traitements de première intention, et généralement des médicaments moins coûteux, avant de pouvoir se faire rembourser des alternatives plus coûteuses de la même catégorie thérapeutique pour un large éventail de problèmes de santé, comme l'asthme/la MPCO, les maladies cardiovasculaires, le TDAH et le diabète.

Contrairement au processus d’autorisation préalable sur papier, cette mesure utilise notre technologie d’analyse automatisée. Lorsqu'une demande de règlement est traitée à la pharmacie, notre système examine l'historique du patient pour voir si une demande a déjà été payée pour les médicaments de première intention. Si c’est le cas, le remboursement sera autorisé. Si le système détermine que l'adhérent n'a pas rempli les critères requis, le médicament ne sera pas remboursé.

Si un régime a ajouté cette mesure, les adhérents peuvent, avant même de se rendre à la pharmacie, utiliser la fonctionnalité de recherche de médicament de leur application mobile pour confirmer si un médicament sera admissible. Si l'adhérent a rempli les critères, le médicament apparaîtra comme admissible. S'il n'a pas rempli les critères, le médicament sera considéré comme non admissible et les médicaments de première intention comparables admissibles seront indiqués afin que l’adhérent puisse en discuter avec son professionnel de la santé ou son pharmacien.

ChoixRx est une mesure de gestion du régime unique qui sépare les médicaments en deux niveaux avec une quote-part qui varie selon le niveau. Alors que les régimes à plusieurs niveaux pénalisent habituellement les adhérents en leur faisant payer une quote-part plus élevée s'ils ont besoin d'un médicament du niveau 2, peu importe les circonstances auxquelles ils sont confrontés, et même s’ils ont essayé des médicaments de première intention qui se sont avérés inefficaces, Croix Bleue Medavie a conçu une solution automatisée davantage axée sur les adhérents. Notre technologie Niveau dynamique vérifie l'historique des médicaments de l'adhérent au comptoir de la pharmacie, pour voir si des médicaments de première intention ont été essayés. Si c'est le cas, le système d'analyse remboursera à cet adhérent son médicament de niveau 2 à sa coassurance de niveau 1. Si le système ne trouve pas les médicaments de niveau 1 requis dans l'historique de l'adhérent, le médicament de niveau 2 lui sera quand même dispensé, et sera remboursé à la coassurance de niveau 2 de l'adhérent.

Pour les régimes qui bénéficient de cette mesure de gestion, les adhérents peuvent utiliser la fonctionnalité de recherche de médicament de leur application mobile pour confirmer à quel niveau appartient un médicament. Dans les cas où un médicament est inscrit au niveau 2, les médicaments comparables du niveau 1 seront indiqués afin que les adhérents puissent en discuter avec leur professionnel de santé ou leur pharmacien.

Tirant profit des relations solides que nous entretenons avec les pharmacies et nos clients, les options offertes par l’entremise de notre Réseau de pharmacies partenaires¹ offrent de la valeur aux promoteurs de régime et à leurs adhérents. Les promoteurs de régime peuvent choisir entre deux modèles d’économies : le premier offre des économies aux adhérents directement sur le montant qu’ils doivent débourser, tandis que le deuxième offre des économies à l’ensemble du régime.

Nous avons négocié des services et prix spéciaux qui ajouteront de la valeur à votre régime d’assurance médicaments. Notre site web du Réseau de pharmacies partenaires fournit des renseignements détaillés à vos adhérents, notamment sur les partenaires participants, les pharmacies les plus près et la manière d'accéder aux avantages supplémentaires qui leur sont offerts.

¹Le Réseau de pharmacies partenaires n’est pas offert au Québec.